Intrakranielle Epidermoidzysten: gutartige Entitäten mit bösartigem Verhalten: Erfahrung mit 36 ​​Fällen

Scientific Reports Band 13, Artikelnummer: 6474 (2023) Diesen Artikel zitieren

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Intrakranielle Epidermoidzysten sind gutartige, langsam wachsende ektodermale Einschlüsse, die weniger als 1 % aller intrakraniellen Tumoren ausmachen. Wir haben 36 solcher Fälle retrospektiv untersucht, um die demografischen Merkmale, klinischen Manifestationen, anatomische Verteilung, chirurgisches Management und Behandlungsergebnis dieser Tumoren zu bewerten. Darüber hinaus wollten wir den Zusammenhang zwischen der medianen oder paramedianen Zisternentumorlokalisation und klinischen Parametern wie Rezidivrisiko, Krankenhausaufenthaltsdauer und postoperativen Komplikationsraten ermitteln. Die am häufigsten beobachteten neurologischen Symptome waren vorübergehende Kopfschmerzen (77,8 %), Schwindel (36,1 %), CN VII-Lähmung (19,4 %), Hörschwierigkeiten des CN VIII (19,4 %) und Kleinhirnsymptome (19,4 %). Zu den häufigsten chirurgischen Ansätzen gehörten retrosigmoidale (36,1 %), subfrontale (19,4 %) und telovelare (19,4 %) Ansätze; Eine grobe Totalresektion war in 83,3 % der Fälle durchführbar. Die postoperative Komplikationsrate betrug 38,9 %. Tumoren wurden häufiger in den paramedianen Zisternen gefunden (47,2 %), gefolgt von den medianen Zisternen (41,6 %). Eine multivariate Analyse ergab, dass ein postoperativer Hydrozephalus und ein Alter < 40 Jahre prognostische Faktoren für das Wiederauftreten des Tumors waren. Die mittlere Tumorlokalisation war sowohl präoperativ als auch postoperativ ein Risikofaktor für das Vorliegen eines symptomatischen Hydrozephalus und erhöhte die Wahrscheinlichkeit eines längeren Krankenhausaufenthalts (> 10 Tage). Trotz ihrer gutartigen histopathologischen Natur haben diese Tumoren eine wichtige klinische Bedeutung, mit einer hohen Rate an postoperativen Komplikationen und einem Grad an Rezidiven, der durch jüngeres Alter und Hydrozephalus verstärkt wird.

Epidermoidzysten sind gutartige angeborene Einschlusszysten, die in seltenen Fällen intrakraniell auftreten können und etwa 0,3–1,8 % der primären intrakraniellen Tumoren ausmachen1. Obwohl sie Zysten genannt werden, sind diese „perlmuttartigen“ Tumoren solide und von einer Kollagenkapsel umgeben, die entlang von Liquor (Zerebrospinalflüssigkeit) gefüllten Räumen infiltrieren kann2,3. Das Tumorwachstum wird durch die Teilung des geschichteten Plattenepithels vorangetrieben, das seine Höhle auskleidet, was bedeutet, dass der Zysteninhalt größtenteils aus azellulären Keratintrümmern und Cholesterineinschlüssen besteht. Der Literatur zufolge ist eine Verflüssigung des Zysteninhalts mit einer Infektion oder einem Verlust der Vaskularität verbunden4. Ungefähr 90 % der intrakraniellen Epidermoidzysten befinden sich im intraduralen Kompartiment, obwohl sie auch extradural im intradiploischen Raum der Stirn-, Scheitel-, Schläfen- und Hinterhauptsknochen auftreten können5,6,7. Epidermoidzysten kommen am häufigsten im Kleinhirnbrückenwinkel (ca. 40 % aller Fälle), in der parasellären Region (30 %) und im vierten Ventrikel (5–18 %) vor, seltener in der mittleren Schädelgrube, im Diploe oder im Spinalkanal1 ,8,9. Die Rolle der Arachnoidalkompartimente und -strukturen kann nicht vernachlässigt werden. Die Grenzen der Epidermoidbildung in einer bestimmten Zisterne werden durch die ähnlichen Aspekte der Epidermoidzyste zumindest für einen bestimmten Zeitraum verdeutlicht. Sobald die Epidermoidzyste wächst, steuern die Membranen und andere Arachnoidalstrukturen zusammen mit den neurovaskulären Strukturen die weitere Ausbreitung des Tumors. Daher ist eine Ausbreitung in verschiedene Subarachnoidalkompartimente keine Ausnahme10.

Trotz ihres langsamen Wachstums neigen diese Tumoren stark dazu, an kritischen neurovaskulären Strukturen zu haften und als Folge des Masseneffekts ein Impingement zu verursachen, was zu erheblicher Morbidität und neurologischen Beeinträchtigungen führt3,11. Der Krankheitsverlauf verläuft klassischerweise über einen längeren asymptomatischen Zeitraum, bis die Tumorkapseln beginnen, auf einen Hirnnerv oder eloquentes Hirngewebe einzuwirken, was zu einem sich schnell entwickelnden Defizit führt. Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist die Untersuchung der Wahl, und die diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI) ist die hilfreichste Sequenz für die Differentialdiagnose und Nachsorge12.

Die chirurgische Resektion steht im Vordergrund der Patientenbehandlung, insbesondere weil es derzeit keine konkrete Chemotherapie oder gezielte Therapie für diesen Tumortyp gibt13. Eine grobe Totalresektion ist entscheidend, um das Risiko eines erneuten Auftretens zu minimieren14, da in einigen Studien eine unvollständige Entfernung der Kapsel mit einer Wiederholungsrate von bis zu 93 % verbunden war15.

Das Hauptziel der vorliegenden Studie bestand darin, die demografischen Merkmale, klinischen Manifestationen, das chirurgische Management und die klinischen Ergebnisse von Patienten mit intrakraniellen Epidermoidtumoren zu bewerten. Nach unserem Kenntnisstand ist dies die erste Studie, die über solche Informationen in einer rumänischen Bevölkerung berichtet. Darüber hinaus wollten wir den Zusammenhang zwischen der medianen oder paramedianen Zisternentumorlokalisation und klinischen Parametern wie Rezidivrisiko, Krankenhausaufenthaltsdauer und postoperativen Komplikationsraten ermitteln.

Alle Methoden wurden gemäß den aktuell verfügbaren neurochirurgischen Leitlinien durchgeführt. Eine retrospektive Beobachtungsstudie wurde an 36 Patienten durchgeführt, die im Zeitraum 2012–2021 in die Abteilung für Neurochirurgie des Cluj-Napoca Country Emergency Hospital aufgenommen wurden. Die in diese Studie aufgenommenen Patienten hatten eine pathologisch bestätigte Diagnose einer intrakraniellen Epidermoidzyste, die chirurgisch reseziert wurde. Alle erwachsenen Patienten sowie die Erziehungsberechtigten der pädiatrischen Patienten gaben ihr Einverständnis sowohl für die Intervention als auch für die Teilnahme an dieser Studie. Zu den Abbildungen. 2 und 3 im Manuskript haben wir die Zustimmung der Patienten eingeholt, die Bilder in einer frei zugänglichen Online-Publikation zu veröffentlichen und ihre persönlichen Daten anonym zu halten. An keinen Versuchsprotokollen waren menschliche oder tierische Probanden oder Gewebeproben beteiligt. Alle Operationen wurden vom gleichen Neurochirurgen durchgeführt.

Die Patienten wurden dann basierend auf der Lokalisierung des Tumors in den mittleren, paramedianen oder äußeren Zisternen stratifiziert. Zu den mittleren Zisternen gehörten der vierte Ventrikel, die Cisterna magna, interpedunkuläre, perikallosale, supraselläre, chiasmatische, quadrigeminale und zerebellomedulläre Zisternen. Paramediane Zisternen wurden als Kleinhirnbrücken-, Ambiens-, Karotis- und Sylvian-Zisterne definiert.

Weitere Einschlusskriterien waren Patienten, die zu den empfohlenen regelmäßigen Kontrolluntersuchungen erschienen und eine postoperative Nachbeobachtungszeit von mindestens 6 Monaten hatten. Da es sich um eine Beobachtungsstudie handelte, wurde das Protokoll von der Genehmigung durch die Ethikkommission der Universität für Medizin und Pharmazie „Iuliu Hatieganu“ ausgenommen.

Bei allen Patienten wurde eine mikroskopische Resektion durchgeführt. Eine grobe Gesamtresektion (GTR) wurde in Betracht gezogen, wenn die Läsion zusammen mit ihrer Kapsel vollständig entfernt wurde und im 3-monatigen postoperativen MRT (DWI-Sequenzen) kein Resttumor zu sehen war; Von einer subtotalen Resektion (STR) spricht man, wenn der gesamte Tumor entfernt wurde, aber ein Teil der Kapsel zurückblieb, oder wenn nur ein Teil des Tumors und der Kapsel herausgeschnitten wurde. Die Menge des entfernten Tumors wurde durch Überprüfung der Operationsnotizen und Nachuntersuchungsbildgebung ermittelt. Innerhalb eines Tages nach der Operation wurde bei allen Patienten nach der Exzision eine Gehirn-CT durchgeführt, um nach Blutungen im Tumorbett und anderen mit der Operation verbundenen Komplikationen zu suchen. Alle Patienten wurden postoperativ in der neurochirurgischen Ambulanz unseres Instituts weiterbeobachtet.

Gemäß dem Protokoll der Klinik wurden die Patienten nach dem primären chirurgischen Eingriff 3 Monate, 6 Monate, 1 Jahr und dann jährlich postoperativ mittels MRT-Bildgebung untersucht. Das Wiederauftreten des Tumors wurde anhand von DWI-Sequenzen beurteilt, die eine Diffusionseinschränkung zum Zeitpunkt des Wiederauftretens im Bereich der Tumorresektion und in den Zisternen in unmittelbarer Nähe zeigten. Wenn die MRT-Bildgebungskontrollen ein Wiederauftreten des Tumors zeigten und der Patient klinisch symptomatisch war, wurde er einem erneuten chirurgischen Eingriff unterzogen. Die Ausnahme bildeten die asymptomatischen Patienten, die regelmäßig alle 6 Monate mittels MRT-Bildgebung überwacht wurden und von denen einige bereits zum Zeitpunkt des Auftretens der Symptome für einen chirurgischen Eingriff in Frage kamen. In den anderen Fällen war keine erneute Operation erforderlich, da die Patienten weiterhin asymptomatisch waren. Bei Patienten, die sich einem erneuten chirurgischen Eingriff unterzogen, verzerrte die postoperative Narbenbildung die normale Anatomie und zerstörte die Dissektionsebenen. Wiederkehrende Epidermoidzysten haften stärker an benachbarten kritischen neurovaskulären Strukturen, was eine weitere Resektion zu einem risikoreichen Eingriff macht. Das Ergebnis der Patienten war durch eine Verschlechterung der präoperativen neurologischen Defizite gekennzeichnet. Nach der Entlassung erfolgte die Nachsorge gemäß dem Protokoll der Klinik.

Alle Daten der Studie wurden mit IBM SPSS Statistics 25 analysiert und mit Microsoft Office Excel/Word 2013 veranschaulicht. Qualitative Variablen wurden als Zählungen oder Prozentsätze geschrieben und mit den exakten Tests von Fisher getestet. Zur weiteren Detaillierung der in den Kontingenztabellen erzielten Ergebnisse wurden Z-Tests mit Bonferroni-Korrektur verwendet.

Diese retrospektive Studie mit menschlichen Teilnehmern entsprach den ethischen Standards des institutionellen und nationalen Forschungsausschusses sowie der Helsinki-Erklärung von 1964 und ihren späteren Änderungen oder vergleichbaren ethischen Standards. Die Forschungsethikkommission der Iuliu Hatieganu-Universität für Medizin und Pharmazie in Cluj-Napoca hat bestätigt, dass keine ethische Genehmigung erforderlich ist.

Die Studiengruppe umfasste 36 Patienten im Alter zwischen 1 und 73 Jahren mit einem Durchschnittsalter von 40,4 Jahren. In unserer Serie zeigten Epidermoidzysten eine leichte Vorliebe für Männer (Frauen – 44,4 %, Männer – 55,6 %). Die durchschnittliche Krankenhausaufenthaltsdauer betrug 11,64 Tage (zwischen 1 und 2 Wochen), mit einem Median von 10 Tagen. Die meisten Zysten der Patienten befanden sich im infratentoriellen Bereich (47,2 %), mit einer Vorliebe für den Kleinhirnbrückenwinkel (38,9 %). Entsprechend der anatomischen Verteilung der Epidermoidzysten befanden sich in unserer Studie 38,9 % der Fälle auf der Höhe des Kleinhirnbrückenwinkels, 19,4 % der Fälle auf der Höhe des IV. Ventrikels und 13,9 % der Fälle auf der Schläfenebene Region, 11,1 % der Fälle befanden sich auf der Ebene des Frontallappens, 8,3 % der Fälle befanden sich auf der Ebene der Sella- und Parasellregion und 8,3 % der Fälle befanden sich in anderen Bereichen, wie z. B. dem Orbitalbereich Parietalregion oder die Pontinzisterne. Die Glasgow Coma Scale (GCS) betrug bei Aufnahme 15 Punkte bei 34 Patienten und 14 Punkte bei 2 Patienten. Die meisten Patienten berichteten über einen schleichenden Beginn der Symptome (77,8 %).

Die am häufigsten beobachteten neurologischen Symptome sind in Abb. 1 dargestellt und umfassten vorübergehende Kopfschmerzen (77,8 %), Schwindel (36,1 %), Lähmung des Hirnnervs VII (19,4 %), Hörschwierigkeiten des Hirnnervs VIII (19,4 %) und Kleinhirnsymptome (19,4 %).

Verteilung der Patienten stratifiziert nach Symptomatik.

Bei 16,7 % bzw. 19,4 % der Patienten lag prä- bzw. postoperativ ein Hydrozephalus vor. Bei einer kleinen Untergruppe von Patienten (16,7 %) scheiterte der Hydrozephalus an der pharmakologischen Behandlung und erforderte die Platzierung eines Shunts, während bei einem Patienten ein vorübergehender Hydrozephalus auftrat, der auf eine konservative Behandlung ansprach. Bei allen Patienten mit postoperativem kommunizierendem Hydrozephalus wurde für etwa 4–5 Tage eine Lumbaldrainage gelegt, um fibroseauslösende Substanzen oder Blutgerinnsel abzuleiten und die Bildung neuer Liquorflüssigkeit zu fördern. Wenn sich der Hydrozephalus nicht auflöste, wurden dauerhafte Liquor-Umleitungsverfahren in Betracht gezogen. Da alle 6 Patienten einen kommunizierenden Hydrozephalus hatten, wurde in allen Fällen ein ventrikuloperitonealer Shunt vorgeschlagen. Von den 83,3 % der Patienten, die von einer vollständigen Resektion profitierten, entwickelten 5 Patienten einen postoperativen Hydrozephalus. Von den 16,7 % der Patienten, die von einer Zwischentotalresektion profitierten, entwickelten 2 Patienten einen postoperativen Hydrozephalus. In unserer Serie hatten wir bei der Vorstellung 6 Patienten mit Hydrozephalus. Zwei Patienten litten an einem triventrikulären Hydrozephalus und einer Obstruktion, die auf der Bildgebung auf einen nicht kommunizierenden Hydrozephalus hindeutete (obstruktiver Mechanismus). Vier Patienten litten an einem tetraventrikulären Hydrozephalus und auf der Bildgebung war keine offensichtliche Obstruktion erkennbar, die auf einen kommunizierenden Hydrozephalus hindeutete. In Fällen mit kommunizierendem Hydrozephalus umfasst der vorgeschlagene Mechanismus eine chemische Meningitis, eine anschließende Entzündung und eine granulomatöse Reaktion in den Arachnoidalzotten mit beeinträchtigter Liquorabsorption. Es kann jedoch zu einem subklinischen Austreten von Zysteninhalt kommen, ohne dass sich ein Meningismus manifestiert. Darüber hinaus sind komplizierte Mechanismen sowohl mit obstruktiver als auch mit verminderter Absorption möglich. In allen sechs Fällen wurde eine totale Resektion durchgeführt. Von diesen sechs Patienten hatten vier nach der Operation weiterhin einen anhaltenden Hydrozephalus, und bei zwei Patienten war der Hydrozephalus verschwunden. In unsere Serie schlossen wir insgesamt sieben Patienten mit postoperativem Hydrozephalus ein. Abgesehen von den vier oben diskutierten Fällen wurden drei Fälle von De-novo-Hydrozephalus ohne obstruktive Komponente beobachtet.

Die gesamte postoperative Komplikationsrate betrug 38,9 % und umfasste persistierenden Hydrozephalus (6 Fälle), aseptische chemische Meningitis (2 Fälle), CN VII- und VIII-Parese (1 Fall), Pseudomeningozele (1 Fall), Dysarthrie (1 Fall) und akutes Subduralhämatom und Krampfanfälle (1 Fall), vorübergehender Hydrozephalus und subdurales Hygrom (1 Fall) sowie Lungenembolie (1 Fall). In unserer Studie hatten 8 der Patienten eine Symptomdauer zwischen 1 und 4 Jahren; Die postoperative Gesamtkomplikationsrate betrug bei dieser Untergruppe von Patienten 25 % (2 Fälle) und umfasste aseptische chemische Meningitis (1 Fall) und Lungenembolie (1 Fall). Zehn der Patienten hatten eine Dauer der Symptome von weniger als einem Monat; Die gesamte postoperative Komplikationsrate betrug bei dieser Untergruppe von Patienten 70 % (7 Fälle) und umfasste persistierenden Hydrozephalus (4 Fälle), Pseudomeningozele (1 Fall), Dysarthrie (1 Fall), akutes Subduralhämatom und Krampfanfälle (1 Fall). Das Auftreten von Symptomen (unter einem Monat) war mit einer höheren Rate an postoperativen Komplikationen verbunden (p = 0,026); Es wurde kein Zusammenhang zwischen Patienten mit langjähriger Symptomatik (mehr als 1 Jahr) und der Rate postoperativer Komplikationen gefunden (p = 0,44).

In 30 Fällen war eine grobe Gesamtresektion möglich, während bei den übrigen Patienten nur eine Zwischentotalresektion erreicht wurde. Zu den am häufigsten verwendeten chirurgischen Ansätzen gehörten retrosigmoidale (36,1 %), subfrontale (19,4 %), telovelare (19,4 %) oder andere (25,1 %) (z. B. frontale, subtemporale, transkortikale, lateral orbitale, kombinierte Sylvian- und Retrosigmoid-Zugänge). In 88,9 % der Fälle wurde eine Verbesserung der Symptome mit einem durchschnittlichen Wert der Glasgow Outcome Scale (GOS) von 4,61 beobachtet. In unserer Studie war eine grobe Totalresektion in 30 Fällen (83,3 %) möglich (Abb. 2). Ein Tumorrezidiv wurde bei 22,2 % (8 Fälle) der Patienten sowohl bei Zwischensummen- als auch bei Totalresektionen beobachtet (Abb. 3), mit einer mittleren Zeit bis zum Rezidiv von 7,5 Jahren. Der Nachbeobachtungszeitraum lag zwischen 6 Monaten und 10 Jahren. Was den Resektionsstatus der 8 Patienten mit Rezidiv betrifft, so profitierten 5 von ihnen beim ersten Eingriff von einer groben Gesamtresektion, während 3 von ihnen von einer Zwischentotalresektion profitierten. Präoperativer Hydrozephalus wurde bei 37,5 % der Patienten in der Rezidivgruppe beobachtet, während postoperativer Hydrozephalus bei 50 % der Patienten in der Rezidivgruppe auftrat.

Patient 1, Epidermoidzyste des IV. Ventrikels: Bilder (a–c) – präoperative MRT (T1-DWI in sagittalen, axialen und koronalen Sequenzen) zeigten eine hypodense bzw. hyperdichte Raumforderung im DWI, die den vierten Ventrikel ausfüllte; 3-Monats-Follow-up-MRT: Bilder (d–f) (T1- und DWI-Sequenzen) zeigen eine Bruttototalresektion ohne Remanenz auf der Ebene des vierten Ventrikelbodens; Bilder (g) und (h) – intraoperativer Aspekt, medianer subokzipitaler Zugang.

Patient 2, rezidivierende Epidermoidzyste im Kleinhirnbrückenwinkel, präoperatives MRT (durchgeführt im Jahr 2015). Die T2- bzw. T1-Sequenzen der Bilder (a) und (b) zeigten eine Epidermoidzyste im rechten Kleinhirnbrückenwinkel. Dreimonatige MRT-Nachuntersuchungen (Bilder c und d – DWI-Sequenz bzw. T2-Sequenz) zeigten eine Zwischensummenresektion mit einem kleinen Rest tief im rechten mittleren Kleinhirnstiel. Der Patient war asymptomatisch und wurde daher regelmäßig alle 6 Monate mittels MRT-Bildgebung überwacht. Die letzte im Jahr 2022 durchgeführte MRT zeigte eine große rezidivierende Tumormasse, aber der Patient war neurologisch stabil und bat um eine verzögerte erneute Intervention (Bild e – T2-Sequenz und Bild f – T1-Sequenz).

Während die Verteilung zwischen den mittleren und paramedianen Zisternen in unserer Kohorte ähnlich war (Tabelle 1), korrelierten mehrere klinische Parameter mit der Tumorlokalisation. Die Lokalisierung in den mittleren Zisternen war mit einem Hydrozephalus bei der Vorstellung, einem längeren Krankenhausaufenthalt und dem Auftreten eines postoperativen Hydrozephalus verbunden (Tabelle 2). Eine weitere multivariate Analyse ergab, dass ein postoperativer Hydrozephalus und ein Alter < 40 Jahre prognostische Faktoren für das Vorliegen eines langfristigen Tumorrezidivs waren (Tabelle 3).

In der chirurgischen Erfahrung des Hauptautors (I. St. Florian) in den letzten 10 Jahren machen Epidermoidzysten 0,85 % (36 von 4233) der operierten Hirntumoren aus. Trotz ihrer gutartigen Natur kann die Behandlung intrakranieller epidermoider Tumoren eine Herausforderung darstellen, da sie dazu neigen, an kritischen neurovaskulären Strukturen zu haften, was eine konservative Behandlung erfordert. Gelingt es nicht, die gesamte proliferative Kapsel des Tumors zu entfernen, erhöht sich die Rezidivrate um das Siebenfache (auf 21 %), wie Shear et al. berichteten. in einer Metaanalyse mit 691 Patienten19. In inoperablen oder rezidivierenden Fällen kann eine adjuvante Strahlentherapie sinnvoll sein20. Darüber hinaus behindern Adhäsionen und Narbengewebe die Erfolgsquote bei Reoperationen erheblich. Berichten zufolge liegt sie bei nur 16,7 % im Vergleich zu 73 % in De-novo-Fällen2,19.

In unserer Studie betrug das mittlere Alter bei der Vorstellung 40,4 Jahre mit einer Prädilektion von 1,2:1 für männliche gegenüber weiblichen Patienten, was mit anderen in der Literatur berichteten großen Fallserien vergleichbar ist2,19,21,22, bei denen Epidermoidzysten im Allgemeinen symptomatisch werden im vierten Lebensjahrzehnt. Die Symptome werden durch die Kompression lokaler Strukturen verursacht und hängen von der Tumorlokalisation ab – in unserer Kohorte waren chronisch hartnäckige Kopfschmerzen, Schwindel und Hirnnervenlähmungen die häufigsten Anzeichen. Die mittlere Symptomdauer betrug 90 Tage, mit minimalen und maximalen Werten von 4 Tagen bzw. 4 Jahren. Die Stratifizierung der Patienten in jüngere (< 40 Jahre, n = 13) und ältere (≥ 40 Jahre, n = 23) Kohorten ergab Unterschiede in der akuten und chronischen Symptomdarstellung. Bei jüngeren Patienten traten die Symptome in 38,46 % der Fälle akut auf, wobei die Symptome weniger als einen Monat anhielten und alle Patienten bei der Aufnahme Anzeichen eines erhöhten ICP (intrakraniellen Drucks) zeigten. Bei älteren Patienten traten die Symptome nur in 13,04 % der Fälle akut auf, wobei die Symptome weniger als fünf Monate anhielten und durch einen Masseneffekt, einen erhöhten ICP oder beides verursacht wurden.

Ein wesentlicher Teil der Literatur bringt Trigeminusneuralgie und Hörbeeinträchtigung mit einem akuteren Symptombeginn in Verbindung23,24,25,26. In unserer Studie lagen jedoch bei 5,6 % bzw. 19,4 % der Patienten Trigeminusneuralgie und Hörstörungen vor, bei denen der Symptombeginn schleichend erfolgte (mehr als einen Monat).

Das schnelle Einsetzen der Symptome korrelierte auch mit dem Vorliegen eines Hydrozephalus23. Hydrozephalus wurde bei 16,7 % unserer Patienten bei der Aufnahme festgestellt; Bei der Hälfte von ihnen traten die Symptome plötzlich auf (mehrere Tage), während die andere Hälfte über einen allmählichen Beginn über etwa einen Monat berichtete. Bei Patienten mit hospitalisiertem Hydrozephalus blieb der Hydrozephalus in 66,66 % der Fälle postoperativ bestehen (tetraventrikulärer Hydrozephalus – 2 Fälle, triventrikulärer Hydrozephalus – 2 Fälle), sodass in allen 4 Fällen eine Liquor-Umleitung in Form eines ventrikuloperitonealen Shunts erforderlich war. Darüber hinaus gab es drei weitere neue Fälle von tetraventrikulärem Hydrozephalus im postoperativen Umfeld, wobei in zwei Fällen ein Shunt erforderlich war.

Intrakranielle Epidermoidläsionen sind am häufigsten in der infratentoriellen Region lokalisiert (47,2 %), mit einer Vorliebe für den Kleinhirnbrückenwinkel (38,9 %). Anderen Studien24,27 zufolge sind diese Läsionen nach Meningeomen und Akustikusneurinomen die dritthäufigsten Läsionen im Kleinhirnbrückenwinkel. In unserer Studie fanden wir einen statistisch signifikanten Zusammenhang (P = 0,006) zwischen der Lokalisation des infratentoriellen Tumors und der Inzidenz postoperativer Komplikationen (78,6 %), der deutlich höher war als bei supratentoriellen Tumoren (7,1 %). Dies steht im Einklang mit ähnlichen Studien, in denen die Komplikationen von Tumoren nach Epidermoidoperationen in der hinteren Schädelgrube untersucht wurden22,28.

Nach vorübergehenden ZNS-Lähmungen ist die aseptische Meningitis die zweithäufigste postoperative Komplikation19. Diese Folgeerscheinungen entstehen sekundär, wenn reizendes Material aus dem Tumor in den Subarachnoidalraum verschüttet wird – eine unvollständige Resektion der Kapsel kann ebenfalls zu dieser Inzidenz beitragen2. Die Meningitis-Inzidenz kann durch radikale Resektion reduziert werden7,23,27,29. Diese Komplikation wurde bei zwei Patienten (im Alter von 8 und 11 Jahren) nach einer Zwischentotalresektion des Tumors beobachtet, der sich nach einer Lumbaldrainage und einer Behandlung mit Dexamethason für 7 Tage nach der Operation besserte. In diesen beiden Fällen befand sich der Tumor in den Kleinhirnbrücken-/Kleinhirnmedullärzisternen und in der Pontinzisterne, was zu CN-Defiziten führte.

Da der Tumor am häufigsten im Kleinhirnbrückenwinkel lokalisiert ist, ist der retrosigmoidale Zugang ein wichtiger operativer Ansatz bei epidermoidalen Tumoren1,30. In unserer Kohorte verwendeten wir diesen Ansatz, wenn der Tumor im Kleinhirnbrücken-, Ambient- oder Kleinhirn-Medullär-Zisternengebiet lokalisiert war – eine laterale subokzipitale (Retrosigmoid-)Kraniotomie wurde bei Patienten in sitzender Position durchgeführt. Bei Tumoren im vierten Ventrikel, in der Zisterne quadrigeminalis und in der Cisterna magna führten wir eine mediane subokzipitale Kraniotomie durch, wobei die Patienten in sitzender Position saßen. In der aktuellen Serie haben wir einen Fall einer Lungenembolie dokumentiert, die infolge der Verwendung der Sitzposition auftrat. In Fällen, in denen die mittlere subokzipitale Kraniotomie gewählt wurde, entwickelten zwei Patienten ein subdurales Hygrom und eine Pseudomeningozele, die durch eine Lumbaldrainage erfolgreich behandelt werden konnten.

In 19,4 % der Fälle wurde ein pterionaler Zugang oder ein eingeschränkterer frontolateraler Zugang verwendet, um Tumore in den Zisternen chiasmaticus, suprasellär und carotis zu erreichen. Obwohl postoperative Anfälle nach der Tumorentfernung über den subtemporalen Zugang häufiger auftreten28,31, haben wir dennoch einen Fall von vorübergehenden postoperativen Anfällen und einem akuten subduralen Hämatom beobachtet, nachdem der subfrontale Weg zur Entfernung eines epidermoidalen Tumors aus der chiasmatischen Zisterne genutzt wurde. Der frontale paramediane Zugang wurde für Tumoren in der perikallosalen Zisterne und im Subarachnoidalraum verwendet, während der subtemporale Zugang verwendet wurde, um Tumore in den Ambiens- und interpedunkulären Zisternen zu erreichen.

Als allgemeines neuroonkologisches Thema bietet die makroskopische Totalresektion eine definitive Behandlung und verringert das Risiko eines Tumorrezidivs drastisch. Dieses Konzept ist besonders relevant für intrakranielle Epidermoidtumoren, bei denen die Zwischensummenresektion zu Gesamtrezidivraten von bis zu 22 % führt19. Darüber hinaus ergab eine gepoolte Analyse von vier Fallserien (n = 71) keine statistisch signifikanten Unterschiede in den vorübergehenden oder dauerhaften Komplikationsraten zwischen der Gesamtresektion und der Zwischensummenresektion. Während der Resektionsrand sorgfältig gegen die Auslösung iatrogener neurologischer Defizite abgewogen werden sollte, kann dies, wenn eine Zwischentotalresektion nicht durchführbar ist, dennoch zu Komplikationsraten führen, die denen einer Bruttototalresektion gleichkommen2,14,27,32. Präoperative Kapselvergrößerung, Durchmesser > 4,5 cm, Verkalkung und Multikompartimentverteilung wurden bereits als Prädiktoren für ein Tumorrezidiv identifiziert13. Im Falle einer Zwischentotalresektion sollten an neurovaskulären Strukturen haftende Kapselfragmente devitalisiert werden, um das Risiko eines erneuten Auftretens zu verringern33. In unserer Studie war eine grobe Totalresektion in 30 Fällen (83,3 %) möglich. Ein Wiederauftreten des Tumors wurde bei 22,2 % der Patienten beobachtet und sowohl bei Zwischensummen- als auch bei Brutto-Totalresektionen berichtet, wobei die mittlere Zeit bis zum Wiederauftreten 7,5 Jahre betrug. In den wiederkehrenden Fällen fanden wir keine Fälle einer malignen Transformation.

Die häufigste bleibende postoperative Komplikation in der Fachliteratur und in unserer Kohorte ist der Hydrozephalus, der eine Umleitung erforderlich machte13,34. Um den Zusammenhang zwischen anatomischer Lokalisation und der Inzidenz von prä- und postoperativem Hydrozephalus in unserer Kohorte abzuschätzen, haben wir die Tumorverteilung nach medianen und paramedianen Zisternen klassifiziert und ausgewertet. Alle Zysten, die aus der interpedunkulären Zisterne, der perikallosalen Zisterne, der suprasellären Zisterne, der chiasmatischen Zisterne, der quadrigeminalen Zisterne, dem 4. Ventrikel, der Cisterna magna und der Kleinhirn-Zisterne wachsen, wurden als Zysten der Mittellinie klassifiziert. Zysten, die aus der Kleinhirnbrücken-Zisterne, der Ambient-Zisterne, der Karotis-Zisterne und der Sylvian-Zisterne wachsen, wurden als paramediane Zysten klassifiziert16,17,18. In unserer Studie war die Tumorverteilung zwischen den medianen und paramedianen Zisternen relativ eng (Tabelle 1), im Gegensatz zu anderen Studien, die eine Affinität von Epidermoidzysten zur paramedianen Lokalisierung berichteten35,36. Ein obstruktiver Hydrozephalus tritt häufiger bei Mittellinientumoren auf, da es bei paramedianen Tumoren weniger wahrscheinlich ist, dass sie die Liquorzirkulationswege beeinträchtigen37,38. Ein obstruktiver Hydrozephalus kann jedoch auch eine Folge wiederholter Anfälle einer leichten aseptischen Meningitis sein, bei der die Ausbreitung des Zysteninhalts im Subarachnoidalraum zu einem anhaltenden Hydrozephalus infolge einer Vernarbung der Arachnoidalzotten führt39,40,41,42. In unserer Studie hatten Patienten mit Hydrozephalus bei der ersten Vorstellung häufiger einen Mittellinientumor (40 % gegenüber 0 %, p = 0,005); Wir fanden auch eine positive Korrelation zwischen Tumoren in den mittleren Zisternen und dem postoperativen Hydrozephalus (85,7 % gegenüber 31 %, p = 0,046). Mittellinientumoren, die im vierten Ventrikel lokalisiert waren, zeigten am wahrscheinlichsten einen präoperativen Hydrozephalus, der einen postoperativen Shunt erforderte. Es gibt jedoch Studien, die epidermoide Tumoren des vierten Ventrikels ohne Hydrozephalus beschreiben27,39 oder über das Verschwinden der Symptome nach der Operation berichten27,43,44.

Der vorgeschlagene Mechanismus in allen Fällen eines postoperativen kommunizierenden Hydrozephalus war eine beeinträchtigte Liquorabsorption durch chemische Meningitis. In Fällen, in denen die Tumorkapsel fest mit umgebenden Strukturen verklebt war, führten wir keine Dissektion oder Koagulation dieses Teils der Kapsel durch. Durch Verschütten des Zysteninhalts während der Operation kann es zu einer chemischen Meningitis kommen; Solche Fälle sind in der Regel vorübergehend und selbstlimitierend und können mit Steroiden erfolgreich behandelt werden. Unserer Meinung nach ist der Hydrozephalus ein Prognostiker für ein Wiederauftreten (p = 0,030) und beeinflusst das Ergebnis des Patienten (p = 0,024). Trotz adäquater Resektion kommt es bei Epidermoidzysten aufgrund der verbleibenden mikroskopischen Erkrankung, die oft schwer zu entfernen ist, zu einem erneuten Auftreten. Diese Überreste können durch fortgesetzte Abschuppung als Nährboden für das Nachwachsen dienen. Glücklicherweise vermehren sich diese Zysten nicht mit exponentiellem Wachstum, sondern weisen ein lineares Abschuppungsmuster auf, das bei Patienten später im Leben, wenn sie wieder Symptome zeigen, eine zweite Operation erforderlich machen kann. Diese anhaltende Abschuppung kann jedoch für eine anhaltende Entzündung und einen anschließenden Hydrozephalus verantwortlich sein. In solchen Fällen mit grober Totalresektion, aber aktiven mikroskopischen Überresten kann das Auftreten eines Hydrozephalus einem Rezidiv vorausgehen2,39,40,41,42,43,44,45.

Die Tumorlokalisation in der Mittellinie war auch mit einem längeren Krankenhausaufenthalt von mehr als 10 Tagen verbunden (86,7 % gegenüber 25 %, p = 0,032), was angesichts der höheren prä- und postoperativen Symptombelastung bei diesen Patienten zu erwarten ist. Etwa die Hälfte der Patienten, die länger als 10 Tage stationär aufgenommen wurden, hatten im Durchschnitt auch mindestens eine postoperative Komplikation. Das Auftreten von Symptomen (unter einem Monat) war mit einer höheren Rate an postoperativen Komplikationen verbunden (p = 0,026); Es wurde kein Zusammenhang zwischen Patienten mit langjähriger Symptomatik und der Rate postoperativer Komplikationen festgestellt (p = 0,44). Es gab keinen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen Tumorlokalisation und Geschlecht (p = 1.000), Patientenalter (p = 0,068), akutem oder chronischem Symptombeginn (p = 0,734) oder Symptomdauer (p = 0,856). Es gab jedoch eine Korrelation zwischen dem Alter ≥ 40 Jahre und der paramedianen Tumorlokalisation (82,4 % gegenüber 46,7 %) und umgekehrt – dem Alter < 40 Jahren und der mittleren Tumorlokalisation (53,3 % gegenüber 17,6 %). Diese Ungleichheit könnte durch die höhere Inzidenz von obstruktivem Hydrozephalus bei mittleren Tumoren erklärt werden, bei denen kleinere Tumorvolumina erforderlich sind, um akute Symptome auszulösen, die auf die Behinderung des Liquorabflusses zurückzuführen sind. Im Gegensatz dazu haben paramediane Tumoren eine längere latente Wachstumsphase, in der komprimiertes und/oder atrophiertes normales angrenzendes Hirngewebe größere Tumorvolumina aufnehmen kann, ohne dass kritische Symptome auftreten37,38.

Eine multivariate Analyse ergab, dass die mediane versus paramediane Lokalisierung keinen Einfluss auf die Rezidivraten hatte (p = 0,734). Obwohl das Ausmaß der Resektion ein gut etablierter prognostischer Faktor für ein Wiederauftreten ist, erreichte dieses Kriterium in unserer Studie keine statistische Signifikanz (p = 0,109), was höchstwahrscheinlich auf die geringe Stichprobengröße zurückzuführen ist. Vielmehr war die Inzidenz eines postoperativen Hydrozephalus stark mit einem Wiederauftreten verbunden (50 % vs. 10,7 %, p = 0,030) – dies war besonders relevant bei Patienten < 40 Jahren, bei denen das Wiederauftretensintervall kürzer war als bei Patienten ≥ 40 Lebensjahr (2,67 ± 1,52 Jahre vs. 11,2 ± 3,96 Jahre, p = 0,013). In unserer Studie lagen die Rezidivraten bei Patienten mit Zwischentotalresektion innerhalb eines Nachbeobachtungszeitraums von fünf Jahren bei etwa 50 %, was mit früher berichteten Studien übereinstimmt41,42,43.

Trotz ihrer gutartigen Biologie stellen primäre intrakranielle Epidermoidtumoren aufgrund ihrer Rezidivstatistik, des Mangels an systemischen Behandlungsmöglichkeiten und der hohen Rate an postoperativen Komplikationen selbst bei Patienten mit schonenderer Zwischentotalresektion eine Herausforderung für die Klinik dar.

Unseres Wissens ist dies die erste Studie in der Literatur, die den Zusammenhang zwischen Epidermoidzysten und medianer versus paramedianer Lokalisation untersucht. Bei mittleren Epidermoidzysten, die zufällig oder mit geringfügigen Symptomen bei jüngeren Patienten entdeckt werden, sollte große Aufmerksamkeit angewendet werden, da das Risiko für die Entwicklung eines Hydrozephalus erhöht ist, was zu einem höheren Grad an Tumorrezidiven in weniger als 5 Jahren nach der Operation führt. Bei diesen Patienten sollten aus unserer Sicht sowohl der Neurologe als auch der Neurochirurg, der den Patienten betreut, den Patienten so oft wie möglich neu untersuchen, um die Frage einer chirurgischen Behandlung so schnell wie möglich anzusprechen.

Die im Rahmen der aktuellen Studie analysierten Datensätze sind auf begründete Anfrage beim jeweiligen Autor erhältlich.

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Die Autoren möchten Ioana Robu, Doktorandenschule der Universität für Medizin und Pharmazie „Iuliu Hatieganu“ Cluj-Napoca, für ihre Hilfe bei der Erstellung dieses Manuskripts danken. Das operative Programm „Wettbewerbsfähigkeit“ des rumänischen Ministeriums für europäische Fonds, Vertragsnr. 231/15.04.2020, Code MY SMIS 124831, stellte die Datenbank für diese Forschung bereit.

Die Autoren erklären, dass während der Erstellung dieses Manuskripts keine Gelder, Zuschüsse oder sonstige Unterstützung erhalten wurden.

Diese Autoren haben gleichermaßen beigetragen: Maria Mihaela Pop und Ioan Stefan Florian.

Abteilung für Neurochirurgie, Universität für Medizin und Pharmazie Iuliu Hatieganu, Cluj-Napoca, Rumänien

Maria Mihaela Pop, Dragos Bouros, Ioan Alexandru Florian und Ioan Stefan Florian

Klinik für Neurochirurgie, Klinisches Notfallkrankenhaus des Kreises Cluj, Cluj-Napoca, Rumänien

Maria Mihaela Pop, Ioan Alexandru Florian und Ioan Stefan Florian

Labor für Molekulare Neuroonkologie, Abteilung für Neurologie, Universitätsspital Zürich, Zürich, Schweiz

Artsiom Klimko

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MMP, IAF und AK trugen zum Design der Studie bei. MMP und DB haben wesentliche Beiträge zur Erfassung, Analyse und Interpretation von Daten geleistet. MMP hat den ersten Entwurf des Manuskripts geschrieben. MMP, AK und IAF haben Teile des Manuskripts geschrieben. Alle Autoren haben zur Überarbeitung des Manuskripts beigetragen, die eingereichte Version gelesen und genehmigt. St. I. Florian war ein Mentor, der gleichermaßen zu dieser Arbeit beigetragen hat und an der Konzeption, dem Entwurf und der Genehmigung der endgültigen Fassung beteiligt war.

Korrespondenz mit Dragos Bouros.

Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

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Nachdrucke und Genehmigungen

Pop, MM, Bouros, D., Klimko, A. et al. Intrakranielle Epidermoidzysten: gutartige Entitäten mit bösartigem Verhalten: Erfahrung mit 36 ​​Fällen. Sci Rep 13, 6474 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-33617-x

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Eingegangen: 14. Juni 2022

Angenommen: 15. April 2023

Veröffentlicht: 20. April 2023

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-023-33617-x

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