Wirksamkeit von Interventionen zur Reduzierung der langfristigen Opioidbehandlung bei chronischer Nichterkrankung

ZielsetzungÜberprüfung von Interventionen zur Reduzierung der langfristigen Opioidbehandlung bei Menschen mit chronischen, nicht krebsbedingten Schmerzen unter Berücksichtigung der Wirksamkeit bei Dosisreduktion und -abbruch, Schmerzen, Funktion, Lebensqualität, Entzugserscheinungen, Substanzgebrauch und unerwünschten Ereignissen.

DesignSystematische Überprüfung und Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien und nicht randomisierter Studien zu Interventionen.

DatenquellenMedline, Embase, PsycINFO, CINAHL und die Cochrane Library durchsuchten von Anfang an bis Juli 2021. Referenzlisten und frühere Rezensionen wurden ebenfalls durchsucht und Experten kontaktiert.

Zulassungskriterien für die Studienauswahl Originalrecherche auf Englisch. Fallberichte und Querschnittsstudien wurden ausgeschlossen.

Datenextraktion und -synthese Zwei Autoren wählten unabhängig voneinander Studien aus, extrahierten Daten und verwendeten die Cochrane-Risk-of-Bias-Tools für randomisierte und nicht randomisierte Studien (RoB 2 und ROBINS-I). Die Autoren gruppierten die Interventionen in fünf Kategorien (Schmerzselbstmanagement, Komplementär- und Alternativmedizin, pharmakologische und biomedizinische Geräte und Interventionen, Opioidersatzbehandlung und Verschreibungsmethoden), schätzten gepoolte Effekte mithilfe metaanalytischer Zufallseffektmodelle und bewerteten die Vertrauenswürdigkeit der Beweise mit GRADE (Einstufung von Empfehlungen, Bewertung, Entwicklung und Evaluierung).

Ergebnisse Von 166 Studien, die die Einschlusskriterien erfüllten, galten 130 (78 %) als gefährdet für Verzerrungen und wurden von der Evidenzsynthese ausgeschlossen. Von den 36 eingeschlossenen Studien hatten nur wenige vergleichbare Behandlungsarme und die Stichprobengrößen waren im Allgemeinen klein. Folglich war die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz für mehr als 90 % (41/44) der GRADE-Ergebnisse niedrig oder sehr niedrig, einschließlich aller Nicht-Opioid-Patientenergebnisse. Trotz dieser Einschränkungen deuteten Hinweise mittlerer Sicherheit darauf hin, dass Interventionen zur Unterstützung der Einhaltung der Richtlinien durch verschreibende Ärzte die Wahrscheinlichkeit erhöhten, dass Patienten die Opioidbehandlung abbrachen (angepasstes Odds Ratio 1,5, 95 %-Konfidenzintervall 1,0 bis 2,1) und dass diese Interventionen durch verschreibende Ärzte ebenso Schmerzen verursachten Selbstmanagementprogramme reduzierten die Opioiddosis stärker als Kontrollen (Intervention vs. Kontrolle, mittlere Differenz –6,8 mg (Standardfehler 1,6) täglich orales Morphinäquivalent, P < 0,001; Schmerzprogramm vs. Kontrolle – –14,31 mg täglich orales Morphinäquivalent, 95 % Konfidenz Intervall −21,57 bis −7,05).

Schlussfolgerungen Die Evidenz zur Reduzierung der langfristigen Opioidbehandlung bei chronischen Schmerzen wird weiterhin durch die schlechte Studienmethodik eingeschränkt. Besonders besorgniserregend ist der Mangel an Beweisen für mögliche Schäden. Es werden dringend vereinbarte Standards für die Gestaltung und Berichterstattung von Studien zur Reduzierung der Opioidbehandlung benötigt.

Überprüfen Sie die RegistrierungPROSPERO CRD42020140943.

Die übermäßige Verschreibung von Opioiden bei Patienten mit chronischen, nicht krebsbedingten Schmerzen, bei denen die Schäden der Opioidbehandlung den Nutzen überwiegen, hat kürzlich zur Veröffentlichung von Leitlinien geführt, die die Reduzierung oder den Abbruch der langfristigen Opioidbehandlung empfehlen.1234 Die Veröffentlichung dieser Leitlinien steht im Einklang mit der Beschleunigung eines bereits bestehenden Abwärtstrends bei der Verschreibung von Opioiden.567 Doch eine Änderung der Behandlung im Zusammenhang mit chronischen Schmerzen ist nicht einfach.8910 Tapering ist die schrittweise Reduzierung der Opioid-Medikamentenbehandlung mit dem Ziel, Opioide entweder zu reduzieren oder ganz abzusetzen und gleichzeitig mögliche Nebenwirkungen wie z B. Entzugserscheinungen und verstärkte Schmerzen. Die US-amerikanischen Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten raten in den meisten Fällen von der Verschreibung von mehr als 90 mg oralem Morphinäquivalent pro Tag ab.1 Allerdings bestehen auch unterhalb dieser Schwelle Risiken, und die Ansichten darüber, was eine sichere Dosis darstellt, gehen auseinander.411 Opioid Das Ausschleichen kann durch das Auftreten von Entzugserscheinungen sowie durch erhöhte Schmerzen, Suizidalität und Substanzkonsum erschwert werden, und diese Risiken könnten zunehmen, wenn es schnell oder ohne Zustimmung des Patienten durchgeführt wird.121314

Frühere Übersichten haben die Ergebnisse klinischer Interventionen zur Erleichterung des Opioid-Ausstiegs berücksichtigt, darunter eine Cochrane-Übersicht und neun weitere systematische, Scoping- und Schnellübersichten.1516171819202122232425 Eingeschlossene Studien bewerten unter anderem Schmerzbehandlungsprogramme, die medikamentöse Behandlung von Entzugssymptomen und biomedizinische Verfahren. Die Vielfalt der Ansätze zum Opioid-Ausschleichen spiegelt die Komplexität dieses Prozesses, die unterschiedlichen Ursachen chronischer Schmerzen und Behandlungsansätze (biomedizinisch, biopsychosozial, alternativmedizinisch) sowie das Vorhandensein von Komorbiditäten wie Substanzgebrauchsstörungen wider. Die bislang umfassendste Übersichtsarbeit, die 2017 von Frank und Kollegen veröffentlicht wurde,18 ergab Evidenz von sehr geringer Qualität dafür, dass verschiedene Arten von Interventionen bei der Reduzierung oder dem Abbruch der Opioidbehandlung wirksam sein könnten und dass Schmerzen, schmerzbezogene Funktionen und Lebensqualität beeinträchtigt werden könnte sich durch die Reduzierung der Opioide verbessern. Allerdings räumten die Forscher einen Mangel an Beweisen ein, insbesondere für unerwünschte Ereignisse wie Überdosierung und Selbstmord. Aufgrund des Mangels an Studien mit geringem Verzerrungsrisiko und der Schwierigkeiten, die mit der Synthese klinisch heterogener Interventionen verbunden sind, konnten frühere Überprüfungen eine bestimmte Intervention nicht mit besserer als geringer Sicherheit empfehlen (Anhang 1).

Ärzte treffen weiterhin Entscheidungen ohne stichhaltige Beweise. Im Zusammenhang mit den Richtlinien zur Verschreibung von Medikamenten,1234 Änderungen der lokalen und regionalen Politik26 und Versuchen, die zunehmende Verbreitung von Opioiden zu reduzieren567 könnten kürzlich veröffentlichte Studien neue Erkenntnisse liefern. Allerdings müssen wirksame unterstützende Beweise die klinische Heterogenität überwinden, die frühere systematische Übersichten beeinträchtigt hat, und zwar durch eine angemessene Differenzierung zwischen den Behandlungsarten. Ziel dieser systematischen Überprüfung ist es daher, eine klinisch relevante Synthese aktueller Erkenntnisse zur Wirksamkeit von Interventionen zur Reduzierung oder zum Abbruch der Langzeitbehandlung mit Opioiden bei Patienten mit chronischen, nicht krebsbedingten Schmerzen bereitzustellen.

Diese Überprüfung konzentriert sich auf zwei Schlüsselfragen: Wie wirksam sind die Interventionen zur Reduzierung oder zum Abbruch der Langzeitbehandlung mit Opioiden und welche Auswirkungen haben sie auf die Patientenergebnisse? Wir folgten den PRISMA-Richtlinien (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)27 und registrierten das Protokoll in PROSPERO (CRD42020140943).

Wir haben mit Hilfe eines Forschungsbibliothekars eine sensible Suchstrategie entwickelt, die auf den Schlüsselkonzepten „Opioide“, „Tapering“ und „Schmerz“ (Anhang 2) basiert, und haben Medline, Embase, PsycINFO, die Cochrane Library und CINAHL durchsucht Artikel, die von Beginn an bis zum 28. Juli 2021 in englischer Sprache veröffentlicht wurden. Wir haben außerdem Referenzlisten aller eingeschlossenen Studien untersucht, Studien aus bekannten Rezensionen zu diesem Thema bezogen und Input von Expertenkontakten eingeholt.

Eingeschlossene Studien mussten mindestens die erste Schlüsselfrage beantworten (hinsichtlich der Wirksamkeit von Interventionen zur Reduzierung oder Beendigung der Langzeitbehandlung mit Opioiden) und über die Erfahrungen von Erwachsenen (Alter ≥ 18 Jahre) mit chronischen Schmerzen (definiert als Schmerzen, die länger als drei Jahre anhalten) berichten Monate), denen in randomisierten kontrollierten Studien, nicht randomisierten kontrollierten Studien und unkontrollierten Studien eine Opioidbehandlung zur Schmerzbehandlung verschrieben wurde. Die Ergebnisse der ersten Schlüsselfrage waren die Anzahl der Personen, die aufgrund der Behandlung und der Änderung der Opioiddosis (in oralen Morphinäquivalenten pro Tag) die Opioide abgesetzt hatten. Ergebnisse für die zweite Schlüsselfrage (in Bezug auf die Auswirkungen dieser Interventionen auf die Patientenergebnisse) waren Schmerzintensität, schmerzbezogene Funktion, Lebensqualität, Opioidentzugssymptome, Substanzkonsum und unerwünschte Ereignisse.

Die eingeschlossenen Studien berichteten über Originalforschung, beschrieben klar eine klinische Intervention und waren in englischer Sprache verfasst. Um das breite Feld der Literatur zu erfassen, war es nicht erforderlich, dass die Interventionen das explizite Ziel einer Opioidreduzierung hatten. Beispielsweise haben wir Studien eingeschlossen, in denen die Intervention einen zusätzlichen Effekt auf den Opioidkonsum haben könnte. Studien wurden ausgeschlossen, wenn sie nur Patienten mit akuten, chirurgischen oder postoperativen Schmerzen umfassten; nur Patienten in Hospiz- oder Palliativpflege; Menschen, die Opioide ausschließlich aus nichtmedizinischen Gründen konsumieren; oder nichtmenschliche Teilnehmer. Studien an Patienten mit Krebs und HIV-Schmerzen wurden ausgeschlossen. Wir haben neben kontrollierten Studien auch unkontrollierte Studien einbezogen, um mehr Beweise für seltene Ergebnisse wie Substanzkonsum und unerwünschte Ereignisse zu sammeln. Fallberichte und Querschnittsstudien wurden jedoch ausgeschlossen.

Titel und Abstracts wurden doppelt überprüft (von NA, AGM, AG und PG), wobei eine Zufallsstichprobe von einem dritten Gutachter (NA oder PG) überprüft wurde, um die Zuverlässigkeit zwischen den Bewertern zu überprüfen. Zwei Gutachter (von NA, AGM, AG oder PG) überprüften die Volltexte anhand der Zulassungskriterien. Meinungsverschiedenheiten wurden durch Diskussion oder, falls sie nicht geklärt wurden, durch ein Schlichtungsverfahren mit einem dritten Gutachter, der aus den Autoren ausgewählt wurde, gelöst.

Zwei Gutachter (von NA, AGM, AGh oder PG) extrahierten unabhängig voneinander Daten zu Design, Probe, Setting, Basisdosis, Intervention, Ergebnismaßen und Ergebnissen aus den eingeschlossenen Studien. Zwei Gutachter (von NA, AM, AGh, PG, CAJ, FS oder FB) bewerteten das Risiko einer Verzerrung der Ergebnisse aller Studien, die die Einschlusskriterien erfüllten. Wir verwendeten die Cochrane Risk-of-Bias-Tools für randomisierte kontrollierte Studien (RoB 2) und für nicht randomisierte Interventionsstudien (ROBINS-I).2829 Für randomisierte kontrollierte Studien mit Crossover- oder Cluster-Designs verwendeten wir die zusätzlichen RoB 2-Fragen .3031 Über das Risiko einer Verzerrung der Ergebnisse jeder Studie wurde im Konsens eine Einigung erzielt. Meinungsverschiedenheiten wurden durch Diskussion mit einem dritten Gutachter (NA oder FS) gelöst. Wir haben das GRADE-Framework (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) angewendet, um die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz zu den Ergebnissen zu beurteilen, wobei wir die Begriffe „wir sind unsicher“ für eine sehr geringe Vertrauenswürdigkeit, „möglicherweise“ für eine niedrige Vertrauenswürdigkeit und „wahrscheinlich“ oder „wahrscheinlich“ verwendet haben „wahrscheinlich“ für mäßige Sicherheit und „sehr wahrscheinlich“ oder einfach das Fehlen einer Qualifikation, wenn es um ein hohes Maß an Sicherheit hinsichtlich der Wirkung einer Intervention auf ein bestimmtes Ergebnis geht (z. B. verbessert, verringert).3233

Um die klinische Heterogenität zu verringern, haben wir Interventionen basierend auf ihrem klinischen Ansatz für das Problem der langfristigen Opioidbehandlung in fünf Kategorien eingeteilt: Schmerzselbstmanagement3435; Komplementär- und Alternativmedizin36; pharmakologische und biomedizinische Geräte und Interventionen3738; Opioidersatzbehandlung394041; und Abschreibungsmethoden42 (Tabelle 1). Wenn Interventionen Elemente aus mehreren Kategorien umfassten, ordneten wir die Studie der Kategorie zu, die für ihren Hauptmechanismus am besten geeignet war.

Interventionen zur Reduzierung der langfristigen Opioidbehandlung bei Menschen mit chronischen, nicht krebsbedingten Schmerzen

Bei den nicht randomisierten kontrollierten Studien und unkontrollierten Studien, die mit ROBINS-I bewertet wurden, wurden diejenigen, bei denen ein kritisches Risiko einer Verzerrung für alle eingeschlossenen Ergebnisse festgestellt wurde, als zu problematisch erachtet, um in die Evidenzsynthese einbezogen zu werden.29 Die Studienergebnisse wurden als niedrig, mittel oder schwerwiegend eingestuft Das Risiko einer Verzerrung unter Verwendung von ROBINS-I und die Ergebnisse aller randomisierten kontrollierten Studien wurden in die Synthesen einbezogen.

Kontrollierte Studien (d. h. randomisierte und nicht randomisierte kontrollierte Studien) und unkontrollierte Studien werden in den folgenden Ergebnissen getrennt dargestellt. Kontrollierte Studien wurden in GRADE-Tabellen mit der Zusammenfassung der Ergebnisse für jede Interventionsgruppe zusammengefasst. Randomisierte kontrollierte Studien mit ausreichender klinischer Homogenität wurden in Metaanalysen synthetisiert, und die verbleibenden randomisierten kontrollierten Studien sowie nicht randomisierte kontrollierte Studien wurden narrativ synthetisiert. Unkontrollierte Studien wurden narrativ synthetisiert.

Innerhalb jeder Kategorie wurde eine Metaanalyse zu zufälligen Effekten mit der Software Review Manager 5.4 (Cochrane) an Gruppen randomisierter kontrollierter Studien durchgeführt, in denen Interventionen, Vergleichsgruppen und Maßnahmen als ausreichend ähnlich erachtet wurden, um eine aussagekräftige Metaanalyse zu ermöglichen.434445 Mindestens zwei Für jede Metaanalyse waren Studien erforderlich.

Wenn Studien mehr als zwei Interventionsarme umfassten, schlossen wir irrelevante Gruppen aus oder kombinierten relevante Gruppen, wie im Cochrane-Handbuch empfohlen, um willkürliche Entscheidungen zu vermeiden.45 Beispielsweise umfasste eine Studie, in der stationäre und ambulante Versionen desselben Schmerzbehandlungsprogramms verglichen wurden, eine zusätzliche Kontrollgruppe auf einer Warteliste.46 Mehrere in die Synthese einbezogene Studien vergleichen ambulante Schmerzbehandlungsprogramme mit einer Kontrollgruppe ohne Schmerzbehandlung, weshalb die stationäre Gruppe dieser Studie46 in zwei Metaanalysen als irrelevant angesehen wurde. In einer anderen Studie wurde Elektroakupunktur mit Schein-Elektroakupunktur und keiner Elektroakupunktur verglichen.47 Mithilfe der Formel für die Kombination zweier Behandlungsarme (Cochrane Handbook 6.5.2.10, 23.3.4) berechneten wir die kombinierte Mittelwertdifferenz und den Standard Abweichung für Schein-Elektroakupunktur und keine Elektroakupunktur als einzelne Behandlungsgruppe ohne Akupunktur.

Zu den verwendeten Wirkungsschätzungen gehörten Risikoverhältnisse für den Anteil der Menschen, die Opioide, Substanzkonsum und unerwünschte Ereignisse absetzten; mittlere Unterschiede bei der Opioiddosis; und standardisierte mittlere Unterschiede (Hedges' angepasstes g) für Schmerzen, Funktion, Lebensqualität und Entzugssymptome. Für die oben genannten Patientenergebnisse wurden standardisierte Mittelwertunterschiede berechnet, da wir davon ausgingen, dass mehrere unterschiedliche Skalen zur Messung derselben Ergebnisse verwendet würden. Kleine, mittlere und große Unterschiede zwischen den Gruppen wurden durch standardisierte mittlere Unterschiede von 0,20, 0,50 bzw. 0,80 angezeigt.48

Falls in der Veröffentlichung keine Daten gefunden werden konnten, wurden die Studienautoren zur Klärung der Daten kontaktiert. Wenn Studien die Ergebnisse von Patienten, die keine langfristige Opioidbehandlung erhielten, neben denen von Patienten umfassten, die eine langfristige Behandlung erhielten, haben wir die Ergebnisse der zweiten Gruppe isoliert. Um diese Daten zu erhalten, haben wir veröffentlichte Daten extrahiert und in einem Fall die von den Autoren bereitgestellten Originaldaten verwendet.46 Für den Fall, dass die Originaldaten bereitgestellt wurden, wurden mittlere Differenzen und Standardabweichungen für jede Behandlungsgruppe in SPSS (IBM) berechnet. . Eine langfristige Opioidbehandlung wurde als von der bei Bedarf eingesetzten Opioidbehandlung unterschieden.

Konfidenzintervalle wurden mit Review Manager 5.4 in Standardabweichungen umgewandelt. Wenn Variationsmaße für mittlere Unterschiede innerhalb jedes Behandlungsarms einer bestimmten Studie fehlten und ein Unterschiedstest zwischen Behandlungsarmen gemeldet wurde, haben wir F-Statistiken, t-Statistiken und P-Werte mithilfe des Tools im Review in Standardfehler und Standardabweichungen umgewandelt Manager 5.4 (Cochrane-Handbuch 6.5.2.3). Hier wurde t als Quadratwurzel von F genommen und angenommen, dass die Standardabweichungen der mittleren Unterschiede in jedem Behandlungsarm gleich waren (6.5.2.3). Wenn Variationsmaße für mittlere Unterschiede innerhalb jedes Behandlungsarms einer bestimmten Studie fehlten und die Studie keinen Unterschiedstest zwischen Gruppen enthielt, verwendeten wir die höchste Standardabweichung, die in derselben Metaanalyse für jeden Behandlungsarm aufgezeichnet wurde, anstelle der eigenen der Studie Daten (6.5.2.7).

Wir haben die Heterogenität mithilfe von τ2- und I2-Statistiken bewertet. Wir führten auch Post-hoc-Sensitivitätsanalysen durch, wenn Varianzmaße unterstellt wurden und eine Studie einen deutlichen Ausreißereffekt meldete. In jedem Fall wurden die relevanten Studien ausgeschlossen und die Metaanalyse wiederholt.

Obwohl aus Zeit- und Finanzierungsgründen weder Patienten noch die Öffentlichkeit direkt an der Entwicklung oder Fertigstellung dieser Übersicht beteiligt waren, wurde die Forschungsfrage als Ergebnis von Gesprächen über das Ausschleichen von Opioiden zwischen Autoren von Klinikern und Patienten in der Schmerzklinik des Royal North Shore Hospital formuliert. Sydney, Australien. Wir haben ein Mitglied der Öffentlichkeit gebeten, unser Manuskript nach der Einreichung zu lesen, um Feedback einzuholen, wie wir unsere Ergebnisse am besten der Community mitteilen können.

Unsere Suche identifizierte 11.420 Datensätze aus fünf Datenbanken. Weitere 168 Datensätze wurden in systematischen Überprüfungen, Referenzlisten und durch Expertenkontakte identifiziert. Nach der Entfernung von Duplikaten wurden 9999 eindeutige Datensätze überprüft und der Volltext von 490 Datensätzen überprüft. Insgesamt erfüllten 166 Studien die Einschlusskriterien und wurden auf das Risiko einer Verzerrung geprüft, darunter 27 randomisierte kontrollierte Studien,464749505152535455565758596061626364656667686970717273212213 13 nicht randomisierte kontrollierte Studien74757677778798081828 3848586 und 126 unkontrollierte Studien.87888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120121122123124125126 127128129130131132133134135136137138139140141142143144145146147148149150151152153154155156157158159160161162163164165166167 168169170171172173174175176177178179180181182183184185186187188189190191192193194195196197198199200201202203204205206207208 209210211 Für acht nicht randomisierte kontrollierte Studien und 122 unkontrollierte Studien wurden keine Daten synthetisiert wegen der kritischen Gefahr einer Voreingenommenheit. Die verbleibenden 36 Studien, die zur Evidenzsynthese beitrugen, umfassten 27 randomisierte kontrollierte Studien,4647495051525354555565758596061626364656667686970717273212213 fünf nicht-randomisierte kontrollierte Studien,7982838486 und vier unkontrollierte Studien.126146182203 Meta- Die Analyse wurde anhand von 11 randomisierten kontrollierten Studien4647535456575965687273 durchgeführt (Abb. 1 und Anhänge 3-5).

Literaturflussdiagramm. Die wichtigsten Fragen beziehen sich darauf, (1) wie wirksam Interventionen sind, um die langfristige Opioidbehandlung zu reduzieren oder abzubrechen, und (2) welche Auswirkungen sie auf die Patientenergebnisse haben

Die 36 Studien, die zur Evidenzsynthese beitrugen, wurden in den folgenden Settings durchgeführt: ambulant (n=17), Primärversorgung (n=6), stationär (n=5), unklar (n=5), ambulant und ambulant (n=). 2) und nur Community (n=1). In 24 Studien wurde über die Opioid-Ausgangsdosis für Teilnehmer unter Langzeitbehandlung mit Opioiden berichtet, wobei die Teilnehmer in 14 Studien (58 %) eine mittlere Tagesdosis von ≤100 mg oralen Morphinäquivalenten und in 10 Studien (42) >100 mg orale Morphinäquivalente einnahmen %). 26 Studien berichteten über ein Programmziel, bei dem alle oder einige Patienten die Opioiddosis reduzieren oder absetzen sollten. Studien berichteten oft, dass Patienten chronische, nicht krebsbedingte Schmerzen hatten, ohne nähere Angaben dazu zu machen. Ansonsten berichteten Studien über Patienten mit verschiedenen chronischen Schmerzsyndromen, darunter verschiedene Rücken-, Wirbelsäulen- und Nackenbeschwerden; Schmerzen des Bewegungsapparates; Schmerzen im Iliosakralgelenk; Arthrose; Kopfschmerzen; Neuropathie; und Fibromyalgie. In 12 Studien litten einige oder alle Patienten unter chronischen Schmerzen und einer komorbiden Störung des verschreibungspflichtigen Opioidkonsums, einer Opioidabhängigkeit oder einem früheren Substanzkonsum.495560616467707179146182203

Die 27 randomisierten kontrollierten Studien und fünf nicht randomisierte kontrollierte Studien, die zur Evidenzsynthese beigetragen haben, sind in Tabelle 2 beschrieben. Zwei Artikel212213 waren Sekundäranalysen einer randomisierten kontrollierten Studie71 und daher wurden die drei Artikel zusammen als eine Studie betrachtet. Die meisten randomisierten kontrollierten Studien wiesen insgesamt ein hohes Verzerrungsrisiko auf, wobei nur zwei Studien insgesamt ein geringes Verzerrungsrisiko aufwiesen (Abb. 2 und Anhang 4). Eine Metaanalyse war in drei Kategorien möglich (Schmerzselbstmanagement, komplementäre und alternativmedizinische Interventionen sowie pharmakologische und biomedizinische Geräte und Interventionen), wobei mehrere Studien mit vergleichbaren Behandlungsarmen gefunden wurden (Abb. 3, Abb. 4 und Anhang 6). In der Gruppe zur Schmerzselbstbehandlung war eine Metaanalyse für Opioidabsetzen, Opioiddosis, Schmerzintensität und Funktion aus sechs Studien möglich.465456656872 In der Komplementär- und Alternativmedizingruppe war eine Metaanalyse für drei Studien zur Akupunktur bei Opioiden möglich Dosis und Schmerzintensität.475773 In der pharmakologischen und biomedizinischen Gruppe war eine Metaanalyse für zwei Studien zur Rückenmarksstimulation bei Absetzen von Opioiden möglich.5359 Die übrigen Ergebnisse und Studien in den oben genannten drei Gruppen und alle Studien zur Opioidersatzbehandlung und -absetzung Die Gruppen waren klinisch zu heterogen, um eine sinnvolle Metaanalyse zu ermöglichen, und wurden daher narrativ beschrieben. Die GRADE-Analyse der 32 kontrollierten Studien zeigte, dass keiner der Ergebnisse ein hohes Maß an Sicherheit aufwies, wobei drei Ergebnisse eine mäßige Sicherheit aufwiesen und die übrigen Ergebnisse eine niedrige und sehr niedrige Sicherheit aufwiesen (Tabelle 3 und Anhang 7).

Merkmale randomisierter und nicht randomisierter kontrollierter Studien, die Interventionen zur Reduzierung der langfristigen Opioidbehandlung bei chronischen, nicht krebsbedingten Schmerzen untersuchen

Zusammenfassung des Bias-Risikos für randomisierte kontrollierte Studien, die in die Evidenzsynthese einbezogen wurden, unter Verwendung des Cochrane-Risk-of-Bias-Tools RoB 2

Metaanalysen randomisierter kontrollierter Studien, die Interventionen zur Reduzierung der langfristigen Opioidbehandlung bei chronischen, nicht krebsbedingten Schmerzen untersuchen, je nach Opioidabbruch und Opioiddosis. IV=inverse Varianz; MH=Mantel-Haenszel-Test; SD=Standardabweichung; df=Freiheitsgrade; OME = orales Morphinäquivalent

Metaanalysen randomisierter kontrollierter Studien, in denen Interventionen zur Reduzierung der langfristigen Opioidbehandlung bei nicht krebsbedingten chronischen Schmerzen je nach Schmerzintensität und -funktion untersucht werden. IV=inverse Varianz; SD=Standardabweichung; df=Freiheitsgrade

Evidenzsicherheit und zusammenfassende Wirkungsschätzungen, bewertet durch GRADE (Einstufung von Empfehlungen, Bewertung, Entwicklung und Bewertung) kontrollierter Studien, in denen Interventionen zur Reduzierung der langfristigen Opioidbehandlung bei nicht krebsbedingten chronischen Schmerzen untersucht werden

Metaanalysen waren für sechs Studien möglich, in denen Patienten im Interventionsarm mit nicht-pharmakologischen Techniken zur Schmerzbehandlung ausgestattet wurden.465456656872 Die Techniken basierten auf den Prinzipien der kognitiven Verhaltenstherapie (CBT) und der Achtsamkeit und fanden hauptsächlich innerhalb eines statt ambulantes multidisziplinäres Schmerzprogramm. In einer Studie wurde das Programm online bereitgestellt.65 Zu den Kontrollgruppen gehörten Patienten auf Wartelisten, die die übliche Pflege erhielten, was typischerweise die Verwaltung der Opioidbehandlung durch die Stammärzte der Patienten und begrenzte Einschränkungen für andere Behandlungen umfasste.46656872 In zwei Fällen nahmen die Kontrollgruppen daran teil Sie nahmen an einer Selbsthilfegruppe teil und diskutierten über ihre Erfahrungen mit Schmerzen und Opioiden (ohne eine Schulung zum Schmerzselbstmanagement zu erhalten).5456 In jeder Studie wurde die Schmerzselbstbehandlung im Vergleich zu keiner Schmerzselbstbehandlung bewertet.

Programme zur Schmerzselbstbehandlung führten im Vergleich zu Programmen zur Schmerzselbstbehandlung wahrscheinlich zu einer moderat reduzierten Opioiddosis (mittlere Differenz –14,31 mg orales Morphinäquivalent, 95 %-Konfidenzintervall –21,57 bis –7,05, τ2 = 0,00, I2 = 0 %, mäßige Sicherheit) , basierend auf fünf Studien mit 428 Teilnehmern. Die Schmerzselbstbehandlung hatte möglicherweise einen mäßigen Einfluss auf die Schmerzintensität (standardisierte mittlere Differenz –0,59, 95 %-Konfidenzintervall –1,02 bis –0,16, τ2 = 0,00, I2 = 0 %, niedrige Sicherheit) und möglicherweise keine Auswirkung auf die Schmerzintensität Funktion (–0,27, –0,69 bis 0,15, τ2=0,00, I2=0 %, niedrige Sicherheit), basierend auf drei Studien mit 92 Teilnehmern. Wir waren unsicher, da die Schätzung, dass Teilnehmer doppelt so häufig Opioide absetzen würden wie Kontrollpersonen (Risikoverhältnis 2,15, 95 %-Konfidenzintervall 1,02 bis 4,53, τ2 = 0,00, I2 = 0 %, sehr niedrige Sicherheit), basierend auf zwei Studien von 238 Teilnehmer.

Metaanalysen waren für drei Studien mit insgesamt 158 ​​Teilnehmern möglich, in denen die Wirksamkeit von entweder Elektroakupunktur oder allgemeiner Akupunktur im Vergleich zu keiner Akupunktur im Zusammenhang mit der Reduzierung von Opioiden in einer ambulanten Schmerzklinik bewertet wurde.475773 In einer Studie wurden zwei Kontrollarme untersucht wurden zu einer Gruppe ohne Akupunktur zusammengefasst (Anhang 6). Wir waren unsicher bei der Schätzung, dass im Zusammenhang mit der ärztlich angeleiteten Opioidreduktion zusätzliche Akupunktur im Vergleich zu keiner zusätzlichen Akupunktur nur geringe oder keine Auswirkung auf die Opioiddosis hatte (mittlere Differenz – 1,56 mg orales Morphinäquivalent pro Tag, 95 %-Konfidenzintervall – 19,03). bis 15,92, τ2=155,05, I2=69 %, sehr niedrige Sicherheit) und hatte keinen Einfluss auf die Schmerzintensität (standardisierte mittlere Differenz 0,02, –0,29 bis 0,34, τ2=0,00, I2=0 %, sehr niedrige Sicherheit) .

Metaanalysen waren für zwei Studien mit 97 Teilnehmern möglich, in denen die Wirksamkeit der Rückenmarksstimulation im Vergleich zur konventionellen medizinischen Behandlung bewertet wurde.5359 Wir waren unsicher bei der Schätzung, dass die Wahrscheinlichkeit, dass die Personen, die eine Rückenmarksstimulation erhielten, sechsmal häufiger Opioide absetzten, als diese waren die eine konventionelle medizinische Behandlung erhielten (Risikoverhältnis 6,07, 95 %-Konfidenzintervall 1,16 bis 31,77, τ2=0,00, I2=0 %, sehr niedrige Sicherheit).

Neun randomisierte kontrollierte Studien und eine nicht randomisierte kontrollierte Studie untersuchten stationäre und ambulante Programme, die CBT oder Achtsamkeit in Kombination mit Bewegung, Aufklärung und Management der medikamentösen Behandlung umfassten.46545662636568697283 Die Evidenzsicherheit für alle nicht in Metaanalysen enthaltenen Ergebnisse war niedrig oder sehr niedrig .

In zwei Studien erzielten Patienten, die drei- und vierwöchige Schmerzbehandlungsprogramme mit Opioidabsetzung absolvierten, größere Verbesserungen bei Schmerzen, Funktion und Opioidkonsum als diejenigen, die in einer Studie eine Physiotherapie erhielten (alle P < 0,001)69 und in der Warteliste der Kontrollpersonen andere Studie.46 Auch weniger intensive Programme waren erfolgreich. Patienten, die acht Sitzungen mit Achtsamkeitsübungen in der Gruppe absolvierten, erzielten bei Nachuntersuchungen nach drei und vier Monaten eine stärkere Reduzierung der Opioiddosis als Patienten, die acht Sitzungen mit Selbsthilfegruppentherapie absolvierten (p = 0,006, p = 0,02).5456 Allerdings wurden sechs Monate lang Gleichaltrige behandelt Das Schmerzmanagement-Training führte im Vergleich zu einer Trainingseinheit nicht zu signifikanten Unterschieden in der Opioiddosis, den Schmerzen und der Lebensqualität.62

Drei Studien untersuchten Programme zur Schmerzselbstbehandlung, die online oder per Telefon angeboten wurden.636583 Eine Post-hoc-Analyse65 einer randomisierten kontrollierten Studie215 berichtete, dass acht Wochen Online-Schmerzselbstbehandlung die Rate der Opioidabbrüche erhöhten (33 % vs. 14 %, P = 0,27). und führte zu einer größeren Dosisreduktion (46 % vs. –3 %, P = 0,003) als die auf der Warteliste aufgeführten Kontrollen. Bei einem Vergleich zwischen in der Klinik und über das Internet bereitgestellten Programmen zur Schmerzselbstbehandlung wurde kein Unterschied in den Opioid-Abbruchraten beobachtet.83 Beide Gruppen erzielten klinisch signifikante Verbesserungen, während die Gruppe in der Klinik eine deutlich stärkere Verbesserung der Schmerzen und Behinderungen aufwies.83 Ein weiterer Die Studie ergab, dass Patienten, die CBT-Erinnerungen über einen automatisierten Telefondienst erhielten, bessere Opioid-Absetz-, Dosis-, Schmerz- und Funktionsergebnisse erzielten als Kontrollteilnehmer.63

Wir hatten eine geringe oder sehr geringe Vertrauenswürdigkeit hinsichtlich der Evidenz zu den Ergebnissen der vier kontrollierten Studien, die nicht zu den Metaanalysen in dieser Gruppe beitrugen. Von den drei Akupunkturstudien berichtete eine über keine Auswirkungen auf die Funktion,47 eine andere berichtete über keinen Unterschied zwischen den Gruppen hinsichtlich Entzugssymptomen57 und zwei berichteten über keine Auswirkungen auf die Lebensqualität und schwerwiegende unerwünschte Ereignisse, wobei es nur wenige leichte unerwünschte Ereignisse aufgrund der Elektroakupunktur gab. 4773 In einer nicht randomisierten kontrollierten Studie zur Bewertung eines pflanzlichen Arzneimittels, Kampo, wurden signifikante Unterschiede zugunsten der Behandlungsgruppe gegenüber den Kontrollgruppen, die Kampo nicht erhielten, hinsichtlich Opioidabsetzen und -dosis festgestellt.82 Der Substanzkonsum wurde nicht gemessen.

Zwei wichtige biomedizinische Ansätze wurden in kontrollierten Studien evaluiert: die pharmakologische Behandlung von Schmerzen und Entzugserscheinungen sowie invasive Verfahren (z. B. Operation, Geräteimplantation). Für alle Endpunkte, die nicht in die Metaanalyse einbezogen wurden, war die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz gering. Der Substanzkonsum wurde nicht gemessen.

In Bezug auf pharmakologische Interventionen wurde kein signifikanter Unterschied bei den Entzugssymptomen zwischen den Gruppen berichtet, die im Rahmen eines ambulanten Schmerzprogramms mit Vareniclin (hauptsächlich zur Behandlung von Nikotinentzug eingesetzt) ​​und Placebo behandelt wurden.55 Nach sechs Monaten gab es keinen signifikanten Unterschied bei den Schmerzwerten und dem Opioidkonsum beobachtet zwischen Patienten, die intravenöse Ketamininfusionen erhielten, und solchen, die kein Ketamin erhielten, und es traten zwei unerwünschte Ereignisse auf (supraventrikuläre Arrhythmie und Angst).79 In einer placebokontrollierten Studie mit Ibudilast bei Patienten mit Kopfschmerzen aufgrund übermäßiger medikamentöser Behandlung stellten Forscher fest, dass Opioidkonsum und Die Lebensqualität unterschied sich während der gesamten Nachbeobachtungszeit nicht zwischen den Gruppen, wohingegen Patienten in der Interventionsgruppe deutlich mehr unerwünschte Ereignisse, einschließlich Übelkeit, Juckreiz und Durchfall, berichteten (P = 0,02).58

In Bezug auf invasive Eingriffe berichteten Studien zur Arthrodese des Iliosakralgelenks52 und zur Stimulation des Rückenmarks5359 im Vergleich zur konventionellen Behandlung über bessere Ergebnisse bei der Opioiddosis,52 Schmerzen,525359 Behinderung52 und Lebensqualität525359 in der Interventionsgruppe. Patienten mit Knie-Arthrose, die eine transkutane elektrische Nervenstimulation erhielten, berichteten bei der Nachuntersuchung über bessere Opioid-Abbruchraten, Schmerzen, Funktion und Lebensqualität als die Kontrollpersonen.50 Unerwünschte Ereignisse traten häufig bei Patienten auf, die eine Arthrodese des Iliosakralgelenks52 und eine Rückenmarkstimulation erhielten (Elektrodenmigration, Wundinfektion),5359 und wurden bei Patienten, die elektrische Nervenstimulation erhielten, nicht beobachtet.50 Schließlich ergab eine Doppelblindstudie mit Patienten, die intrathekales Morphin erhielten und eine stabile Dosis mit einer wöchentlichen Dosisreduktion um 20 % verglich, dass 70 % (7/10) der ausschleichenden Gruppe wegen zunehmender Schmerzen abgebrochen.66

In fünf randomisierten kontrollierten Studien wurden verschiedene Protokolle der Opioid-Erhaltungstherapie mit Buprenorphin/Naloxon und Methadon verglichen. Die Sicherheit der Evidenz war für alle Endpunkte entweder niedrig oder sehr niedrig, wobei die Lebensqualität nicht gemessen wurde. Jede Studie zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen, die hinsichtlich der Opioiddosis, der Opioidfunktion und der Entzugserscheinungen beschrieben wurden Dosis bei 50 % der üblichen Dosen der Teilnehmer im Vergleich zu einer ähnlichen Dosis von bukkalem Buprenorphin.70 Diese Studie berichtete über keine Unterschiede zwischen den Behandlungen hinsichtlich der Schmerzscores,70 eine andere Studie berichtete jedoch über stärkere analgetische Wirkungen bei Teilnehmern, die höhere Dosen Buprenorphin/Naloxon erhielten.67 Zwei Studien berichteten über den Konsum von Heroin, Benzodiazepin und Alkohol.4964 Zwei von 43 Teilnehmern, die verschiedene Buprenorphin/Naloxon-Dosen ausprobierten, brachen die Studie aufgrund von Übelkeit und starker Sedierung ab,67 und ein Vergleich der Reduzierung von Buprenorphin/Naloxon (n=6) mit der Erhaltungstherapie (n= 6) konnten keine Teilnehmer im Ausstiegsarm behalten.49 Die Beratung hatte keinen Einfluss auf die Abschlussrate derjenigen Personen, die die Einnahme von Buprenorphin/Naloxon ausschleichend einstellten.71212213

Wir schlossen eine randomisierte kontrollierte Studie zu einer auf den Verschreiber ausgerichteten Absetzungsintervention und drei Studien zu auf den Patienten ausgerichteten Absetzungsinterventionen ein. Die Sicherheit der Studienergebnisse war bei der verschreibenden Intervention mäßig und bei den patientenorientierten Interventionen niedrig oder sehr niedrig.

In der randomisierten, kontrollierten Studie einer auf den Verschreiber ausgerichteten Intervention wurden Veränderungen in der Grundversorgung in Bezug auf die Verschreibung von Opioiden bewertet, einschließlich der Verwaltung der Pflege durch das Pflegepersonal, individueller akademischer Detaillierung und eines elektronischen Entscheidungstools für Kliniker.61 Basierend auf dieser Studie (n= 964), hatten vom verschreibenden Arzt gezielte Absetzungsinterventionen wahrscheinlich einen geringen Effekt auf die Opioiddosis (mittlere Differenz –6,8 mg (Standardfehler 1,6) orales Morphinäquivalent, P < 0,001; angepasstes Odds Ratio für Dosisreduktion 1,6, 95 %-Konfidenzintervall 1,1 bis 2,4; mäßiges Maß an Sicherheit) und hatte wahrscheinlich keinen bis geringen Einfluss auf das Absetzen von Opioiden (angepasstes Odds Ratio 1,5, 95 %-Konfidenzintervall 1,0 bis 2,1; mäßiges Maß an Sicherheit). In dieser Studie wurden die Ergebnisse von Nicht-Opioid-Patienten nicht gemessen.

Von den patientenorientierten Studien verglich eine eine patientengesteuerte mit einer ärztlich kontrollierten Opioidreduktion während eines vierwöchigen Schmerzbehandlungsprogramms.84 Die Forscher fanden keine Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich Opioidabsetzen, Dosis, Schmerzen, Funktion, Lebensqualität und Benzodiazepinkonsum nach sechs Monaten . In der zweiten Studie wurde festgestellt, dass Perioden abrupten Absetzens von Opioiden im Vergleich zur Opioid-Erhaltungstherapie eine signifikante Zunahme von Schmerzen, Behinderungen und Entzugserscheinungen (einschließlich Durchfall, Angstzuständen, Muskelzuckungen und Rhinorrhoe) verursachten.51 In der dritten Studie wurde sechs Monate lang eine wöchentliche Dosis verglichen Reduzierung um 10 % der Grunddosis bei sechs Monaten stabiler Dosis, und die Ergebnisse waren aufgrund der hohen Abbrecherquote nicht schlüssig.60

Von 126 unkontrollierten Studien, die die Einschlusskriterien erfüllten, bestand bei vier ein ernsthaftes Risiko einer Verzerrung und sie kamen daher für eine narrative Synthese infrage (Abb. 5 und Anhang 4). Eine Schulung der verschreibenden Ärzte in der Grundversorgung und ein Überweisungsprogramm zur Reduzierung der Opioide waren mit einer durchschnittlichen Dosisreduktion um 111 mg orales Morphinäquivalent (P-Wert nicht angegeben) über einen Zeitraum von 12 Monaten verbunden.146 Die Schulung der verschreibenden Ärzte und eine Richtlinie zur Dosisreduktion waren mit einer durchschnittlichen Dosisreduktion von 64 verbunden mg orales Morphinäquivalent (95 %-Konfidenzintervall 32 bis 96, P < 0,001) über 16 Monate.203 Bei Patienten mit einer neuen Diagnose einer Depression erhöhte die Einhaltung von Antidepressiva die Wahrscheinlichkeit einer Opioid-Entwöhnung (Risikoverhältnis 1,24, P = 0,007). 182 Schließlich kam es bei den Patienten nach einer Knieendoprothese zu einer Reduzierung der Opioiddosis um 16 % (angepasstes Inzidenzratenverhältnis 0,84, 95 %-Konfidenzintervall 0,78 bis 0,90, P < 0,001) und 7,2 % (52/720) brachen die langfristige Opioidbehandlung ab.126

Zusammenfassung des Bias-Risikos für nicht randomisierte Studien, in denen Interventionen zur Reduzierung der langfristigen Opioidbehandlung bei nicht krebsbedingten chronischen Schmerzen unter Verwendung des Cochrane-Bias-Risiko-Tools ROBINS-I untersucht werden

Bei den verbleibenden 122 unkontrollierten Studien bestand ein erhebliches Risiko einer Verzerrung, darunter Studien aus allen fünf Interventionskategorien. Das Risiko einer Verzerrung variierte in allen ROBINS-I-Domänen zwischen niedrig, mittel, schwerwiegend und kritisch, mit Ausnahme von Confounding, wo das Risiko einer Verzerrung einheitlich kritisch war.

In diesem Review wurden 166 Studien zur Wirksamkeit von Interventionen zur Reduzierung oder zum Abbruch einer langfristigen Opioidbehandlung bei Menschen mit chronischen, nicht krebsbedingten Schmerzen und zur Auswirkung dieser Interventionen auf die Patientenergebnisse ausgewertet: Schmerzen, Funktion, Lebensqualität, Entzugssymptome, Substanzkonsum, und unerwünschte Ereignisse. Nur 36 Studien hatten ein geringeres Verzerrungsrisiko als kritisch, darunter 27 randomisierte kontrollierte Studien, fünf nicht randomisierte kontrollierte Studien und vier unkontrollierte Studien. Metaanalysen wurden an 11 randomisierten kontrollierten Studien durchgeführt, und die verbleibenden 25 randomisierten kontrollierten Studien, nicht randomisierten kontrollierten Studien und unkontrollierten Studien wurden narrativ synthetisiert. Für die 32 kontrollierten Studien, die zu den GRADE-Tabellen mit der Zusammenfassung der Ergebnisse beigetragen haben, war die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz für alle Endpunkte niedrig oder sehr niedrig, mit Ausnahme von drei, die moderat waren.

Viele unkontrollierte Vorher-Nachher-Studien erfüllten die Einschlusskriterien, wiesen jedoch ein erhebliches Risiko einer Verzerrung auf, da sie nicht in der Lage waren, mit Störfaktoren umzugehen. Studien, die zugrunde liegende Trends beim Opioidkonsum vor der Intervention berücksichtigten und Veränderungen während und nach der Intervention beobachteten, wurden als ernsthaft gefährdet eingestuft.126146203 Ihre Ergebnisse wurden synthetisiert, aber da diese Studien keine Zeitreihenvergleiche zwischen prognostizierten und tatsächlichen Beobachtungen durchführten, Sie könnten nicht als gleichwertig mit randomisierten kontrollierten Studien angesehen werden. Eine Studie mit erheblichem Bias-Risiko, bei der die Patienten keinen Interventions- und Kontrollgruppen zugeordnet wurden, wurde als annähernd einer nicht randomisierten kontrollierten Studie angesehen.182

Wir hatten mäßige Sicherheit hinsichtlich der Wirksamkeit von Interventionen zur Unterstützung der Einhaltung der Richtlinien zur Opioidreduktion durch den verschreibenden Arzt und von Programmen zur Schmerzselbstbehandlung bei der Reduzierung oder dem Absetzen von Opioiden. Der Unterschied von 6,8 mg oralem Morphinäquivalent pro Tag, der bei einer Mehrkomponenten-Intervention festgestellt wurde und die verschreibenden Ärzte dazu ermutigte, Richtlinien zu befolgen, die von hochdosierten Opioiden abraten, war wahrscheinlich ein echter Effekt, und die mit dieser Intervention verbundene höhere Opioid-Abbruchrate war wahrscheinlich auch ein echter Effekt.61 Programme zur Schmerzselbstbehandlung führten wahrscheinlich zu einer moderaten Dosisreduktion (14,31 mg orales Morphinäquivalent pro Tag) im Vergleich zu keinem Training zur Schmerzselbstbehandlung, wir waren uns jedoch unsicher hinsichtlich der Evidenz, dass die Wahrscheinlichkeit, dass Teilnehmer Opioide absetzen, doppelt so hoch ist. Gemäß früheren Erkenntnissen2122 zeigten die gepoolten Ergebnisse von Akupunkturstudien im Vergleich zu keiner Akupunktur keine Auswirkung auf die Opioiddosis, und die gepoolten Ergebnisse von Studien zur Rückenmarkstimulation ergaben, dass die Wahrscheinlichkeit, dass Interventionspatienten die Opioide absetzten, sechsmal höher war als bei Patienten, die sie erhielten konventionelle Pflege. Aufgrund von Verblindungsproblemen, kleinen Stichproben, statistischer Heterogenität und Konfidenzintervallen von Effektschätzungen, die sich über widersprüchliche klinische Entscheidungen erstrecken, waren wir uns hinsichtlich der Evidenz für beide Ergebnisse unsicher.

Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz für die Wirkung von Interventionen auf die Patientenergebnisse war durchweg niedrig oder sehr niedrig. Die gepoolten Daten zur Wirkung von Programmen zur Schmerzselbstbehandlung auf Schmerzen und Funktion stimmten mit früheren Erkenntnissen darüber überein, dass Schmerzselbstbehandlung eine wirksame Alternative zu Opioiden sein könnte;19216217 allerdings war die Sicherheit unserer Evidenz gering. Nahezu alle randomisierten kontrollierten Studien wiesen aufgrund der Verwendung von Selbstberichtsmaßen ein hohes Risiko einer Verzerrung bei der Berichterstattung über Patientenergebnisse auf. Daher konnten wir die Wirkung der Interventionen auf Schmerzen, Funktion, Lebensqualität und Entzugserscheinungen nicht bewerten. In einer Untergruppe von Studien haben Forscher die Teilnehmer gegenüber Schein-, Placebo- oder anderen Interventionen verblindet515558677073, aber kleine Stichproben verhinderten, dass wir ihre Ergebnisse mit etwas anderem als geringer oder sehr geringer Sicherheit beurteilen konnten.

Der Mangel an Beweisen zu unerwünschten Ereignissen und Substanzkonsum gab Anlass zur Sorge, und die Erfassung ihres Auftretens liegt außerhalb des Rahmens der meisten Studien, die normalerweise nur von kurzer Dauer sind. Allerdings wurden unerwünschte Ereignisse von Patienten berichtet, die Elektroakupunktur,4773 Ketamin,79 Ibudilast,58 Arthrodese des Iliosakralgelenks52 und Rückenmarksstimulation erhielten.5359 Zwei Studien zur Opioidersatzbehandlung berichteten über Fälle von Alkohol-, Heroin- und Benzodiazepinkonsum,4964 allerdings Diese Ergebnisse trugen nicht zur Evidenz zu Ergebnissen bei, die über eine niedrige Vertrauenswürdigkeit hinausgingen. Eine Beobachtungsstudie berichtete über die Hazard Ratio für den Tod von Patienten, die eine langfristige Opioidbehandlung in der Primärversorgung abbrachen, wurde jedoch aufgrund des kritischen Risikos einer Verzerrung aus der Evidenzsynthese ausgeschlossen.142

Mehrere Studien, die für diese Überprüfung nicht in Frage kamen, haben den Zusammenhang zwischen unerwünschten Ereignissen und dem Absetzen von Opioiden untersucht. Ihre Ergebnisse waren gemischt. Eine Studie ergab, dass das Absetzen von Opioiden mit weniger Überdosierungen und Verletzungen verbunden war als die Erhaltungstherapie.218 Eine andere Studie ergab, dass bei Patienten, die Opioide über einen längeren Zeitraum vor dem Absetzen einnahmen, ein signifikant erhöhtes Risiko für den Tod durch Überdosierung besteht,219 was darauf hindeutet, dass das Ausschleichen nicht verzögert werden sollte. Es gibt jedoch auch Hinweise darauf, dass Änderungen in der Opioidbehandlung gefährlich sein könnten. Bei US-Veteranen mit und ohne Substanzstörung, die Opioide absetzten, wurden hohe Raten an Suizidgedanken und Selbstverletzung festgestellt.220 Darüber hinaus waren der Beginn der Opioide, das Ausschleichen und die drei Monate nach Absetzen mit einem höheren Risiko einer Überdosierung verbunden. Selbstmord, psychische Krisen und Heroinkonsum.219221222223

Der Mangel an qualitativ hochwertiger Evidenz bleibt ein Hindernis für schlüssigere Ergebnisse. Während bei einigen randomisierten kontrollierten Studien das Risiko einer Verzerrung gering war, war die Ungenauigkeit aufgrund kleiner Stichproben der Hauptgrund für die Verringerung unserer Ergebnissicherheit. Metaanalysen umfassten die wenigen Studien, in denen die Zusammenfassung der Ergebnisse klinisch bedeutsam war, wurden jedoch durch den Ausschluss von Studien, in denen die Ereignisraten in jeder Gruppe Null waren, durch fehlende Daten und durch die Notwendigkeit, fehlende Varianzmaße zu unterstellen, eingeschränkt. Die Effektgrößen könnten aufgrund des Small-Study-Effekts überschätzt worden sein.224225 Trichterdiagramme und Meta-Regression wurden aufgrund der geringen Anzahl von Studien, die zu den Meta-Analysen beigetragen haben, nicht durchgeführt. Schließlich spiegeln die in der vorliegenden Studie zusammengefassten Ergebnisse zwar die Standardpraxis in der Literatur wider, ihre Anwendbarkeit und Aussagekraft auf die gelebten Erfahrungen der Patienten muss jedoch weiter geprüft werden. Für eventuelle Protokollabweichungen siehe Anhang 8.

Die klinischen Implikationen dieser Überprüfung sind bescheiden. Keine Intervention sticht als Empfehlung hervor. Dennoch sollten Ärzte aufgrund der mit einer Opioid-Langzeitbehandlung verbundenen Risiken mit den Patienten die Aussicht auf eine Reduzierung der Opioidtherapie besprechen, wenn dies sicher möglich ist. Eine engmaschige Nachverfolgung ist wichtig, da die Möglichkeit besteht, dass schwerwiegende unerwünschte Ereignisse mit Änderungen in der Behandlung verbunden sind.226 Komorbiditäten wie Depressionen und Substanzgebrauchsstörungen erfordern besondere Aufmerksamkeit, und die Risiken, die mit erzwungenen Ausschleichungen verbunden sind (d. h. wenn Patienten nicht daran beteiligt sind Entscheidungsfindung) sind erheblich und dürfen nicht ignoriert werden.182 Bei Patienten mit erhöhtem Risiko beim Ausschleichen aufgrund einer komplexen anhaltenden Opioidabhängigkeit sollte ein Übergang zu Buprenorphin in Betracht gezogen werden, obwohl die Evidenz für diesen Ansatz, wie auch für andere, begrenzt bleibt.23227 Multidisziplinäre Schmerzbehandlung Programme tragen wahrscheinlich wirksam dazu bei, die Opioiddosis zu reduzieren. Der Zugang bleibt jedoch ein Problem für Menschen, die nicht in der Lage sind, sich von der Arbeit fernzuhalten, in regionalen Gebieten, in denen die Dienstleistungen begrenzt sind, und für Menschen aus kulturell und sprachlich vielfältigen Gemeinschaften.

Forscher sollten Studien unter Berücksichtigung der Reproduzierbarkeit konzipieren,225 sich mit dem Problem der Abbrecherquoten befassen,132211228 einen stärkeren Schwerpunkt auf Ergebnisse legen, die sowohl für die klinische Praxis als auch für die gelebten Erfahrungen der Patienten relevant sind,229230 und längere Nachbeobachtungszeiträume verwenden, um die Größe der Patienten widerzuspiegeln ' Erfahrungen in der Behandlung.229

Systematische Gutachter und Leitlinienautoren müssen die klinische Heterogenität der Interventionen in diesem Bereich sowie die Variation im Risiko einer Verzerrung berücksichtigen. Zukünftige Überprüfungen sollten den begrenzten Wert der Einbeziehung unkontrollierter Studien berücksichtigen und möglicherweise im ersten Durchgang diejenigen ausschließen, bei denen eindeutig ein kritisches Risiko einer Verzerrung besteht. Um unkontrollierte Studien zu isolieren, deren Verzerrungsrisiko unter dem kritischen Wert liegt, sind verfeinerte Forschungsfragen und Zulassungskriterien erforderlich.

Die Evidenz, die Patienten und Ärzten Hinweise auf die Wirksamkeit von Interventionen zur Reduzierung oder zum Abbruch der langfristigen Opioidbehandlung bei Patienten mit chronischen, nicht krebsbedingten Schmerzen geben soll, wird weiterhin durch eine schlechte Studienmethodik eingeschränkt. Besonders besorgniserregend ist der Mangel an Beweisen für mögliche Schäden, die mit diesen Interventionen und der Reduzierung von Opioiden verbunden sind. Es werden dringend vereinbarte Standards für die Gestaltung und Berichterstattung von Studien zur Reduzierung oder zum Absetzen von Opioiden benötigt.

Beim Opioid-Tapering handelt es sich um die schrittweise Reduzierung der Opioidbehandlung mit dem Ziel, den Opioidkonsum entweder zu reduzieren oder ganz einzustellen und gleichzeitig mögliche Nebenwirkungen, einschließlich Entzugserscheinungen und verstärkte Schmerzen, zu begrenzen

In den Leitlinien wird empfohlen, dass Personen, die sich wegen chronischer, nicht krebsbedingter Schmerzen über eine langfristige Opioidbehandlung befinden, eine Reduzierung der Opioidtherapie in Betracht ziehen sollten, wenn dies sicher ist und wenn die Risiken einer Opioidbehandlung den Nutzen überwiegen

Bisherige Untersuchungen sind nicht schlüssig hinsichtlich des wirksamsten Ansatzes zur Reduzierung der Opioidbehandlung und der Auswirkungen solcher Interventionen auf die Patientenergebnisse (z. B. Schmerzen, Funktion und Lebensqualität).

Diese Überprüfung zeigt, dass Interventionen, die die Einhaltung der Opioid-Richtlinien durch verschreibende Ärzte und die Teilnahme an Programmen zur Schmerzselbstbehandlung unterstützen, wahrscheinlich wirksam sind, um den Opioidkonsum um kleine bzw. mäßige Mengen zu reduzieren

Patienten, die ihren Opioidkonsum ausschleichen, sollten psychosoziale Unterstützung erhalten, da keine Belege für die Wirkung von Opioidausschleichmaßnahmen auf unerwünschte Folgen vorliegen

Dieses Thema wird von Studien dominiert, bei denen das Risiko einer Verzerrung hoch ist. Es werden dringend vereinbarte Standards für die Gestaltung und Berichterstattung von Studien zur Reduzierung oder zum Absetzen von Opioiden benötigt

Unzutreffend.

Alle verfügbaren Daten finden Sie in den Anhängen 1-8.

Wir danken den Autoren der Metaanalysestudienfür die Bereitstellung von Originaldaten und die Klärung der Ergebnisse sowie Daniel Costa und Michael Nicholas für ihre Beratung zu methodischen und klinischen Fragen.

Mitwirkende: NA, PG und CEA-J konzipierten die Studienidee und entwarfen die Suchstrategie. NA, AGM, AG und PG überprüften Studien auf Eignung und extrahierten Daten. NA, AGM, AG, CEA-J, FS, FMB und PG bewerteten die Ergebnisse der Studien doppelt auf das Risiko einer Verzerrung. NA, PG, AGM, FS und FMB führten die Datensynthese und -analyse durch. NA verfasste die ersten Entwürfe der Abbildungen, Tabellen und Anhänge. NA hat mit PG den ersten Entwurf des Manuskripts geschrieben. PG, AGM, CEA-J, FS, FMB, RM und AG interpretierten die Datenanalyse und überarbeiteten das Manuskript kritisch. NA und PG sind Bürgen. Der korrespondierende Autor bestätigt, dass alle aufgeführten Autoren die Autorenkriterien erfüllen und dass keine anderen, die diese Kriterien erfüllen, ausgelassen wurden.

Finanzierung: Diese Studie wurde durch philanthropische Spenden der Salteri Family Foundation, der Perpetual Foundation, der Pain Foundation und der Ernest Heine Family Foundation finanziert. Keine dieser Parteien war an der Konzeption oder Durchführung der Studie, an der Sammlung, Verwaltung, Analyse oder Interpretation der Daten oder an der Vorbereitung, Überprüfung oder Genehmigung des Manuskripts beteiligt.

Konkurrierende Interessen: Alle Autoren haben das einheitliche Offenlegungsformular des ICMJE unter www.icmje.org/disclosure-of-interest/ ausgefüllt und erklären: Unterstützung durch die Salteri Family Foundation, Perpetual Foundation, Pain Foundation und Ernest Heine Family Foundation für die eingereichte Arbeit ; PG hat Zuschüsse vom Australian National Health and Medical Research Council und dem Medical Research Futures Fund (australische Regierung) erhalten, ist Vorstandsmitglied und Direktor von Pain Australia und der Pain Foundation und war zum Zeitpunkt der Durchführung der Überprüfung medizinischer Berater von Cymra Life Sciences, ein australisches Unternehmen für medizinisches Cannabis; FB erhielt Zuschüsse von der Sydney Medical Foundation (Universität Sydney) und dem Medical Research Futures Fund und ist stellvertretender Vorstandsvorsitzender des ANZAC Research Institute (Sydney Local Health District); keine anderen Beziehungen oder Aktivitäten, die den Anschein erwecken könnten, die eingereichte Arbeit beeinflusst zu haben.

Der Hauptautor bestätigt, dass dieses Manuskript eine ehrliche, genaue und transparente Darstellung der Studie ist, über die berichtet wird; dass keine wichtigen Aspekte der Studie ausgelassen wurden; und dass alle Abweichungen von der geplanten (und ggf. registrierten) Studie erläutert wurden.

Verbreitung an Teilnehmer und verwandte Patienten- und öffentliche Gemeinschaften: Wir planen, die Ergebnisse dieser Überprüfung auf Konferenzen und anderen Treffen an relevante Patienten- und Klinikergruppen zu verbreiten.

Provenienz und Peer-Review: Nicht in Auftrag gegeben; extern begutachtet.

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